ILUSTRÍSSIMO OFICIAL DE REGISTRO DE IMÓVEIS DA COMARCA DE RIBEIRÃO PIRES E RIO

GRANDE DA SERRA– SP.

Nome________________________________________________________________________________________,
nacionalidade__________________________, data nasc. ___/___/____,
Portador do RG n. _______________________,inscrito no CPF/MF n._______________________________,
profissão:______________________, estado civil:_______________________________________________, nome
do cônjuge_____________________________________________________________________, regime de
bens______________________________________, residente e domiciliado na
_________________________________________________________________________________n.________,
bairro____________________________,Município____________________________________,Estado:______,
Filiação(pai/mãe)_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
endereço eletrônico (e-mail)__________________________________________________________________,
endereço profissional __________________________________________________, n.__________,
bairro_____________________, Município____________________________________, Estado:_____, telefone
celular __( )________________________, telefone (outros) _( )___________________.

Declaro ser pessoa politicamente exposta, ser familiar, estreito colaborador, ou pessoa jurídica com participação de
pessoa politicamente exposta. Considerando pessoa politicamente exposta aqueles que exercem ou exerceram nos
últimos cinco anos qualquer emprego ou função pública relevante nas entidades da administração direta ou indireta ou
nos poderes executivos, legislativo e judiciário das esferas federal, estadual e municipal, me responsabilizando pelos
atos celebrados, nos termos da Resolução n. 29/2017, do COAF,

( ) SIM ou ( ) NÃO E ( )NÃO QUERO DECLARAR.

Dados Bancários para possíveis devoluções:

Banco:________________________
Agência:______________________
Conta:_________________( ) Corrente – ( ) Poupança
CPF/CNPJ:___________________________
Favorecido:_____________________________________

Solicito ao Registro de Imóveis a abertura de matrícula do lote ________ da quadra ___________ do

loteamento________________________________________________, situado
na_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Neste termos,
Pede deferimento.
Ribeirão Pires-SP, _______ de ______________________ de 2021.

___________________________
(Assinatura com reconhecimento de firma)