Ilmº Srª Oficiala do Registro Civil das Pessoas Naturais do

Subdistrito Aclimação, São Paulo, SP.

____________________________________________________________________________________
(nome completo)

Portador(a) da cédula de identidade RG nº _________________________________________________,

CPF nº ___________________________________, nacionalidade ______________________________,

Profissão _____________________________________, estado civil ____________________________,

Endereço ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Cidade ______________________________________ Estado ______ CEP ________________________

Telefone ________________________________ Celular ______________________________________

e-mail: _____________________________________________________________________________,

abaixo(a) assinado(a), vem por meio deste, mui respeitosamente, requerer a Vossa Senhoria que

se digne mandar extrair CERTIDÃO EM INTEIRO TEOR DE:

( ) NASCIMENTO ( ) CASAMENTO ( ) ÓBITO

Por meio de:

( ) CÓPIA REPROGRÁFICA DO ASSENTO Com reconhecimento de firma? ( ) sim ( ) não

( ) CERTIDÃO DIGITADA Com reconhecimento de firma? ( ) sim ( ) não

de __________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

conforme assento lavrado no Subdistrito Aclimação no livro _______, fls. ______, sob nº ____________.

O pedido prende-se ao fato de ter que atender uma exigência __________________________________

____________________________________________________________________________________.

Nestes termos,

P. A. Deferimento.

São Paulo, _____ de __________________ de ___________.

_________________________________________________
(assinatura)