TERMO DE RECUSA DE ATENDIMENTO

Eu, __________________________________________________________________________________________,
brasileiro(a), _____________________(estado civil), _____________________________(profissão),
inscrito(a) no CPF sob o nº _______________________________e no RG nº ___________________,
residente e domiciliado(a) _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________,
gozando de plena consciência dos meus atos, declaro ser desnecessária a prestação
de serviço médico, mesmo que isto traga prejuízo à minha saúde. Declaro, ainda, que
a equipe do ShoppingCidade Jardim me orientou a ser atendido(a) pela equipe dos
Bombeiros e/ou SAMU para que obtivesse o devido tratamento médico, mas optei
por não seguir tal instrução. Estou, portanto, ciente das consequências da não
adesão a essa orientação e me recuso, por vontade própria, a acatá-la.

Declaro ainda assumir pessoalmente todas as consequências e responsabilidades da

minha recusa.

Goiânia, ______/_________/____________

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Assinatura

Av. Nero Macedo, nº. 400 – Cidade Jardim – CEP: 74.423-250 – Goiânia/Goiás - Fone:
(62)3576-3606