Eu, ____________________________________________________, de nacionalidade
________________________, portador(a) do RG nº ______________________________, e inscrito(a) no CPF/MF sob o nº ___________________________ , residente na cidade de ___________________ na Rua __________________________________________________________, nº __________, Compl. _____________________, Bairro ___________________________, CEP _______________, declaro que o Sr.(a) ________________________________________________, de nacionalidade ________________________, portador(a) do RG nº ______________________________, e inscrito(a) no CPF/MF sob o nº ___________________________ , neste endereço.