ESTADO DE ___________________________________

COMARCA DE _________________________________
MUNICÍPIO DE _________________________________
DISTRITO DE __________________________________
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Oficial.................................. do Registro Civil

CERTIFICO que, em data de _____ de ____________________ de _____, no Livro

Nº C _______, às fls. __________, sob o Nº _________________, foi feito o Registro de Óbito de
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falecid _____ em _____ de _________________ de ______, às __________________ horas, neste
distrito _________________________________________________________________________
do sexo __________________ de cor ___________________, profissão _____________________
natural de _______________________________________________________________________
domiciliado e residente ____________________________________________________________
com _________________________ de idade, estado civil _____________________, filh_____ de
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tendo sido declarante _____________________________________________________________
e o óbito atestado pelo Dr. _________________________________________________________
que deu como causa da morte _______________________________________________________
_____________________________________________ e o sepultamento foi feito no cemitério de
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Observações: ____________________________________________________________________
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O referido é verdade e dou fé
____________________________ , ______ de _______________ de 19____