DECLARAÇÃO INEXISTÊNCIA DE UNIÃO ESTÁVEL

Eu ______________________________________________________________________________,
Promitente
Brasileiro(a), estado civil ________________________, profissão ____________________________,

portador (a) do RG nº ___________________ e do CPF nº ___________________________,

residente à Rua ______________________________________________ nº ______,

no bairro __________________, município de ___________________________ / MS, declaro que

não convivo mais em união estável com ________________________________________________.

E, para que surta seus efeitos legais, assino esta declaração na presença das testemunhas abaixo
identificadas.
DECLARO estar suficientemente esclarecido que eventual falsidade nesta declaração, além de
ensejar a rescisão do contrato, se porventura vir a ser celebrado, configura o CRIME DE FALSIDADE
IDEOLÓGICA e de ESTELIONATO, previstos no Código Penal Brasileiro, e o consequente pedido de
abertura do competente INQUÉRITO POLICIAL, junto à Polícia Federal.

_____________________________/MS, _____ de ______________________de ________.

Município

_____________________________________
Assinatura do pretendente

TESTEMUNHAS:

1)__________________________ 2)____________________________
Nome: Nome:
RG ou CPF: RG ou CPF: