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OUTORGANTE: _______________________________________________,
(nome condutor)
brasileiro (a), ________________________RG nº ____________________,
(estado civil)
CPF nº_______________________________, residente e domiciliado na
_________________________________________________, nº ________,
bairro ______________________, cidade __________________________,
UF _______, CEP ________________________.
OUTORGADO: ________________________________________________,
(nome)
brasileiro (a), ________________________RG nº ____________________,
(estado civil)
CPF nº_______________________________, residente e domiciliado na
_________________________________________________, nº ________,
bairro ______________________, cidade __________________________,
UF _______, CEP ________________________.
___________________________________________
ASSINATURA OUTORGANTE
(Conforme documento de identidade apresentado no CFC)