AUTO DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

Eu, ___________________________________________________________________

Registro Geral Nº ___________________________, CPF Nº

_____________________________

Residente à ___________________________________________________________

__________________________________, Bairro _____________________________

Cidade_____________________________, Telefone ___________________________.

DECLARO, para os devidos fins e a quem possa interessar que, não tenho condições
financeiras para arcar com o pagamento da taxa de serviços, para emissão de segunda
via da carteira de identidade, sem com isso acarretar prejuízo ao meu sustento e ao de
minha família.

Declaro que sou hipossuficiente e para tanto protesto pelos benefícios da gratuidade na
presente solicitação.

Estou ciente das sanções previstas na Lei.

Rio de Janeiro, _______ de __________________ de 20_______.

____________________________________________________________

Assinatura do Declarante