Eu, ____________________________________________________________,

portador(a) do RG nº__________________, CPF nº __________________,

residente à ___________________________________________________,
cidade __________________, estado __________________, na qualidade de
representante legal da empresa_____________________________________,
contrato nº__________________, C.N.P.J. nº _________________, solicito o
cancelamento do contrato em questão devido à migração para outro contrato
da Amil Assistência Médica S.A., celebrado por meio da proposta nº
______________.

Declaro que estou ciente de que, após a finalização de minha proposta de

migração, o cancelamento do meu contrato atual será programado para a data
de vencimento do boleto de implantação do novo contrato.

Atenciosamente,

______________________________________________
Assinatura do responsável legal

________________________________
Local e data