Autorização do Outro Progenitor

Para os devidos efeitos, eu, ______________________________________________________, nascido/a a

_____________, nacional de _________________________, portador/a documento de identificação n.º

____________________, válido até __________, com n.º de contribuinte _______________________, com o

n.º da Segurança Social _______________________________, residente na morada

______________________________________________________, código postal _____ - ____

_______________, declaro que autorizo,

_________________________________________________________________, nascido/a a _____________,

nacional de _________________________, portador/a documento de identificação n.º

____________________, válido até __________, com n.º de contribuinte _______________________, com o

n.º da Segurança Social _______________________________, residente na morada

______________________________________________________, código postal _____ - ____

_______________, a proceder a regularização em território nacional de

_______________________________________________ (nome), ________________ (grau de parentesco),

nascido/a a ___/____/______, portador/a documento de identificação n.º ____________________, válido até

__________ .

____________ , ______ de _________________ de ________

Assinatura