DECLARAÇÃO

PARA REQUERER JUSTIÇA GRATUITA

___________________, ____________,
___________, _____________, inscrito no RG nº
_______________, e no CPF nº ____________________,
residente e domiciliado à Rua
________________________________, n° _______, Bairro:
___________________, na Cidade de _________________/SP,

Declara, sob penas da Lei, e nos termos do

artigo 1º, da Lei 7.115, de 29 de agosto de 1.983,
especialmente para fazer prova em processo civil, que é
pobre no sentido legal do termo, não tendo condições para
promover as despesas do processo, sem privar-se dos
recursos indispensáveis ao próprio sustento e da sua
família.

Responsabiliza-se o (a) infra–assinado (a),

pelo teor da presente declaração, ciente de que se
sujeitará à sanções civis e criminais, em caso de
falsidade.

Para clareza, e os devidos fins de Direito,

firma a presente.

________________,_____,______________,_____.

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