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OUTORGANTE:_____________________________________,____________
__________________,_____________________, portador(a) da Carteira de
Identidade nº: ___________________________, inscrito(a) no CPF sob nº
______________________, residente e domiciliado na
Rua_______________________, Bairro________________________, nomeia
e constitui como seu/sua procurador(a) o/a advogado(a):
OUTORGANTE