AFIRMAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

Eu, ___________________________________________________________,
nacionalidade:______________________, estado civil:___________________,
profissão:____________________, portador(a) da CI nº _______________ e
do CPF nº _____________________, residente e domiciliado(a) na
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________,
CEP: _____________, telefone: ____________, celular: _________________,
e-mail: ________________________________________________________,
AFIRMO, que não possuo recursos financeiros para arcar com as custas
extrajudiciais ou judiciais e com o pagamento de emolumentos ou honorários
advocatícios, sem prejuízo do meu próprio sustento e de minha família,
indicando a Defensoria Pública para o patrocínio de meus interesses.
DECLARO, ainda que:
( ) não exerço atividade laborativa, pois estou desempregado;
( ) não exerço atividade laborativa, pois sou do lar;
( ) não exerço atividade laborativa, pois sou estudante;
( ) exerço atividade laborativa sem vínculo empregatício, como ___________
________________auferindo renda mensal de aproximadamente R$________;
( ) exerço atividade laborativa com vínculo empregatício como ____________
_______________________auferindo renda mensal de R$ _______________;
( ) sou pensionista/aposentada, auferindo renda mensal de R$ __________.
DECLARO, também que:
( ) não possuo cônjuge/companheiro;
( ) possuo cônjuge/companheiro que não exerce atividade remunerada;
( ) possuo cônjuge/companheiro que aufere renda/aposentadoria mensal de
R$ ______________.
( ) moro com parentes que auferem renda/aposentadoria mensal de R$
_____________.
DECLARO que tenho ciência de que devo manter meu endereço e
telefones de contato atualizados junto ao processo. (parágrafo único do art.
274 do NCPC)
DECLARO, por fim, estar ciente de que a falsidade da presente
declaração pode implicar na sanção civil consistente no pagamento de até o
décuplo das custas judiciais, sem prejuízo da sanção penal prevista no art. 299
do Código Penal, in verbis:
“Art. 299. Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele
devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa que devia ser
escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato
juridicamente relevante.
Pena – reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público e
reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos, e multa, se o documento é particular.”

RJ, _____ de __________de 20___.

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