DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

________________________________________________________________________________________,

nacionalidade ___________________________, estado civil ______________________________, profissão

________________________, portador(a) do documento de identidade nº __________________, expedido

pelo ______________, inscrito(a) no CPF sob o nº ___________________________, residente e domiciliado à

_________________________________________________________________________nº________, bairro

_______________________, Cidade _______________________________, CEP _____________________,

UF _____, telefone para contato _____________________, está sob o patrocínio da DEFENSORIA PÚBLICA.

DECLARO, que não possuo recursos financeiros para arcar com as custas extrajudiciais ou judiciais,
com o pagamento de emolumentos ou honorários advocatícios, sem prejuízo do meu próprio sustento e de
minha família, conforme art. 98c/c caput 3º do art. 99 NCPC, indicando a Defensoria Pública para o patrocínio
dos meus interesses. Para fazer prova em juízo que não possuo recursos financeiros para arcar com as custas
do processo e honorários advocatícios, sem prejuízo do meu próprio sustento e de minha família, na forma do
art. 115, do Decreto-Lei Estadual nº 05/75, e do art. 98, do CPC.

DECLARO, por fim, estar ciente de que a falsidade da presente declaração pode implicar na sanção
civil consistente no pagamento de até o décuplo das custas judiciais, conforme os mandamentos contidos na
Lei nº 1.060/50, sem prejuízo da sanção penal prevista no art. 299 do Código Penal, in verbis:

“Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia
constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia
ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade
sobre fato juridicamente relevante.
Pena – Reclusão de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público e
reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos, se o documento é particular.”

Por fim concordo e tomo ciência dos fatos alegados na petição que segue em anexo.

Santo Antônio de Pádua, _____ de ____________________ de _______.

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