Pronto Socorro Municipal Palmeiras de Gois

TERMO DE RESPONSABILIDADE - ALTA REVELIA

Eu ________________________________________________________
Data de Nascimento: _________________
Identidade N____________________
CPF: _____________________
Na qualidade de responsvel pela internao de:
__________________________________________________________
Data de Nascimento: ________________ RG: _____________________
CPF: ______________________ ocorrida em: _____________________
Declaro para todos os fins de direito que, sob minha integral
responsabilidade, estou retirando das dependncias deste pronto socorro
o(a) referido(a) paciente, apesar deste(a) no possuir condies clnicas
de alta hospitalar, inclusive fui devidamente cientificado(a) pelo mdico
responsvel pelo tratamento quanto aos riscos que a presente alta
revelia pode ocasionar sade e/ou vida do(a) paciente.
Assumo exclusiva e integral responsabilidade por todos e
quaisquer danos decorrentes deste ato.
Por ser verdade, firmo e assino o presente termo para a produo
de todos os efeitos.
Palmeiras de Gois, _____/_____/_____ Horrio: __________

_____________________________________________________
Responsvel

____________________________________________________
Testemunha

____________________________________________________
Testemunha