TERMO DE AUTORIZAO DE IMAGEM

Pelo presente instrumento,

eu______________________________________________________________, nacionalidade

________________, menor de idade, neste ato devidamente representado por seu (sua)

(responsvel legal),

______________________________________________________________CPF_____________,

RG n _________________________, rgo expedidor ________________, domiciliado no

endereo ___________________________________________________________________

________________________________________________________, Bairro

_________________________, Cidade ____________________________, Estado

__________________________, com a profisso de __________________________, estado

civil ___________________, nacionalidade ___________________ AUTORIZO o uso da

minha imagem para utilizao em mdias fsicas e digitais de divulgao do trabalho

fotogrfico de Paloma Maria Silva Barros, CPF 043213803-08, RG n 02361455202-3,

rgo expedidor SSP-MA, domiciliado no endereo Rua do Muro, n 07, Bairro Joo de

Deus, Cidade So Luis, Estado Maranho, com a profisso de fotgrafa, estado civil

solteira, nacionalidade brasileira de acordo com os seguintes elementos:

1. A ttulo gratuito, no recebendo para tanto qualquer tipo de remunerao, abrangendo

o uso da imagem acima mencionada em todo territrio nacional e no exterior, das

seguintes formas: exposies fotogrficas; out-door; busdoor; folhetos em geral (encartes,

mala direta, catlogo, etc.); folder de apresentao; anncios em revistas e jornais em

geral; homepages; cartazes; mdia eletrnica (painis, vdeo-tapes, televiso, cinema) e,

ainda, fotografias, entrevistas em vdeo, CD-ROM e DVD.

2. O direito de usar a imagem do licenciante durante prazo indeterminado.

So Lus, ___ de ________________ de _________.

Assinatura:___________________________________________________.