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TERMO DE USO DE IMAGEM

Eu ____________________________________________, nacionalidade
________________, menor de idade, neste ato devidamente representado por
seu (sua) (responsável legal),
____________________________________________, nacionalidade
________________, estado civil ________________, portador da Cédula de
identidade RG nº.__________________, inscrito no CPF/MF sob nº
_________________________________, residente à Av/Rua
___________________________________ , nº. _________, município de

__________-SP. AUTORIZO o uso de minha imagem em fotografia em meio de

comunicação para fins didáticos, de pesquisa e divulgação do conhecimento
cientifico sem qualquer ônus e restrições para o TCC com tema Os Desafios da
Difusão do Ensino de Libras com orientação do Prof. Me. Denis Cleuder da Silva, e
integrantes do grupo: Ana Júlia Gonçalves de Oliveira, Gabriel Borrego Varani,
Gabriel Montanaro Bissoli, Mariane Rodrigues Matoso e Rayssa Danieli de Pontes
Dias

Nome da criança: ___________________________________________

Por seu Responsável Legal: ___________________________________

Telefone p/ contato: (__) ______________________.

Hortolândia dia, _____ de _________________ de _________.

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