AUTORIZAÇÃO PARA VIAGEM DE MENOR BRASILEIRO VIA

Travel Authorization for Brazilian Minor

PREENCHER A MÁQUINA OU EM LETRA DE FORMA E SEM ABREVIAÇÕES

  PARA MENOR VIAJANDO ACOMPANHADO

FOTO DO MENOR
Tamanho: 2 por 2 
Polegadas  Documento válido até: ______de ___________ de ______
  Document valid until: day month year
Size: 2 by 2 inches  Se não definido, a validade será de 2 (dois) anos – art. 10°
If not set, the validity shall be 2 (two) years - art. 10°
OPCIONAL 
 

Eu (nós), ______________________________________________________________________________
I (we)
___________________________________________________________________________,

autorizo (amos) meu/minha filho(a) menor ____________________________________________________

authorize my (our) underage child
_______________________________________________________________________

a viajar, em qualquer época para o Brasil, dentro do território brasileiro e todos os países com os quais o
to travel at any time, to Brazil, within Brazil, and all other countries with which

Brasil mantém relações diplomáticas, bem como a retornar aos Estados Unidos, na companhia de
Brazil maintains diplomatic relations, as well as to return to the United States, in the company of

_____________________________________________________________________________________.

___________________, em ______ de _________________ de _______.

Cidade / City dia / day mês / month ano / year

_______________________________ _________________________________
assinatura do pai assinatura da mãe
father’s signature mother’s signature
TO BE FILLED BY NOTARY TO BE FILLED BY NOTARY
 
City/County of _________________________________________ City/County of _________________________________________
 
State of ______________________________________________ State of ______________________________________________

  Subscribed and sworn to before me, this ____ day of _________, Subscribed and sworn to before me, this ____ day of _________,

  _______, by __________________________________________ _______, by __________________________________________

(father’s name) (mother’s name)

  Signature of Notary_____________________________________ Signature of Notary_____________________________________

  Name of Notary ____________________________________ Name of Notary ____________________________________

My commission expires__________________ My commission expires__________________

 
NOTARY NOTARY
SEAL SEAL  

Anexar cópia do passaporte do menor a cada via adicional da autorização.

Attach a copy of the minor’s passport to each authorization.
Autorização emitida conforme Resolução nº 131, de 26/05/2011, do CNJ.