AURUM INICIATIVA WALDORF

FICHA DE SAÚDE 2020

*No. de Registro:_____________ Data do preenchimento: ______/______/______

Dados Pessoais do Aluno

Nome do Aluno: _________________________________________________________________________________________

Data de nascimento: _____ / _____ / _____ Tipo Sanguíneo: _____ Rh _____
Turma: ( ) Maternal ( ) Jardim
Turno: ( ) Matutino ( ) Recreaçã o vespertina ( ) Integral
Anexos:
( ) Có pia da caderneta de vacina, cartã o nacional de saú de (cartã o do SUS)
( ) Có pia do cartã o do plano de saú de (caso o aluno tenha)

Responsáveis

Nome do Responsá vel 1: ___________________________________________________ Parentesco: _____________

Telefone residencial: ________________ Comercial:___________________ Celular:__________________________

Nome do Responsá vel 2: ___________________________________________________ Parentesco: _____________

Telefone residencial: ________________ Comercial:___________________ Celular:__________________________

Contatos alternativos em caso de emergência:

Nome: ________________________________________________________________ Parentesco: _____________________

Telefone residencial: ________________ Comercial:___________________ Celular:__________________________

Nome: ________________________________________________________________ Parentesco: _____________________

Telefone residencial: ________________ Comercial:___________________ Celular:__________________________

Nome: ________________________________________________________________ Parentesco: _____________________

Telefone residencial: ________________ Comercial:___________________ Celular:__________________________
Saúde

O que fazer primeiro em caso de intercorrência, caso os responsá veis acima nã o sejam
encontrados: ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Em caso de emergência, qual pronto socorro você indica?
____________________________________________________________________________________________________________
Tem plano de saú de? Sim ( ) Nã o ( ) Qual? ______________________________________________
Nome do médico da criança: ___________________________________________________________________________
Local de atendimento: __________________________________________________________________________________
Telefone fixo: ________________________ Celular: ___________________________
Email do médico: ______________________________________________________________________________________
O aluno é alérgico a algum tipo de medicamento? Nã o ( ) Sim ( ) Qual? ______________________
___________________________________________________________________________________________________________
O aluno sofre de: ( ) epilepsia ( ) asma/bronquite ( ) diabetes ( ) problemas cardíacos
( ) outros (especificar): ______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
O aluno faz algum tratamento ou toma algum medicamento de uso contínuo? Em caso
positivo, anexar receita médica. Qual medicamento e dosagem?
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

* Somente será ministrada alguma medicaçã o (homeopata ou alopata) mediante a autorizaçã o

dos pais e com receita médica. Numa eventual dor de cabeça, dor de ouvido, có licas, etc., favor
relacionar os medicamentos a serem ministrados caso a aluno faça uso de algum.

Medicamento Dose
Outras recomendaçõ es que achar necessá rio:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

Em caso de acidente, entraremos em contato com a família.

Mediante quaisquer alterações das informações aqui registradas, os responsáveis pela
criança estão cientes da necessidade de atualizar este documento, para segurança da
criança.

______________________________________________, ____/____/____
Assinatura do responsá vel pelo aluno