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SERVIÇO DE PSICOLOGIA
FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO E TRIAGEM PSICOLÓGICA

Data da Avaliação: ____/____/______ Demanda: __________________

1. Identificação
Nome: __________________________________________________________________________________
Sexo: ( ) M ( ) F Data de nascimento: ___/____/______ Idade: ______
Religião: _____________ Estado civil: _____________ Parceiro: __________________________________
Filhos: ______________ Escolaridade: _________________ Ocupação: ______________________________
Endereço: _______________________________________________________________________________
Contato: ____________________________________ Familiar: ____________________________________
Reside com: _____________________________________________________________________________

2. Queixa principal e sua evolução

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

a) Percepção efeitos da queixa sobre o funcionamento psicossocial do avaliando

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
c) Estratégias de enfrentamento (adaptativas/desadaptativas), atuais e passadas.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

3. História de tratamentos atuais e pregressos

a) Comorbidades / Doenças crônicas: __________________________________________________________
b) Uso de medicamentos (Quais?): ____________________________________________________________
c) Abuso de substâncias ou bebida alcoólica: ____________________________________________________

4. História psiquiátrica
a) Possui diagnóstico psiquiátrico? __________________________________________________________
b) Se sim, data da última consulta ___________________________________________________________
c) Tipos de tratamento psicossocial (e opinião sobre a validade), hospitalizações, medicação, tentativas de
suicídio e situação atual.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

d) História psiquiátrica familiar

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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5. História do desenvolvimento (Psicossocial, Educacional)

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

6. Vida Familiar (Administração do lar, responsabilidades, conflitos, perdas, etc)

________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________

7. Vida Profissional (Satisfação, realização, convívio, planos, metas de vida, financeiramente, etc)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

8. Sexualidade (Parceiros, prazer, satisfação, expectativas conjugais, etc)

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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9. Vida Social
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________________________________________________________________________________________
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10. Exame psíquico

 Consciência ( ) Normal / Alteração ( )
 Orientação- Temporal (S) (N) / Espacial (S) (N) / Autopsíquica (S) (N) / Alopsíquica (S) (N)
 Atenção - Vigilância Normo ( ) Hipo ( ) Hiper ( ) / Tenacidade Normo ( ) Hipo ( ) Hiper ( )
 Concentração Normo ( ) Alteração ( ) ____________________________________________________
 Pensamento Normo ( ) Alteração ( ) ______________________________________________________
 Percepção Normo ( ) Alteração ( ) _______________________________________________________
 Linguagem Normo ( ) Alteração ( ) ______________________________________________________
 Memória Normo ( ) Alteração ( ) ________________________________________________________
 Afetividade (Humor) ___________________________________________________________________
 Motivação e Volição ( ) Deseja e Operacionaliza / ( ) Deseja e não Operacionaliza / ( ) Não Deseja
 Receptivo / Colaborativo ao atendimento? ( ) Sim ( ) Não

9. Hipótese diagnóstica e conduta

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Belém, ______ de _____________________ de 20____.

___________________________________
Nome - Psicóloga CRP XXX