Ficha de Anamnese

Nome: __________________________________ Data nascimento:______________

Peso:________Altura:________ Endereço:__________________________________

Objetivo:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Hábitos alimentares/quantas refeições faz ao dia:_________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Pratica atividade física? Quais e qual frequência? ________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Ingere água com frequência? _________________________________________________

_________________________________________________________________________
Observação:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Intolerância a
lactose/glúten:___________________________________________________________
________________________________________________________________________
Observação:_____________________________________________________________

Filhos:__________________________________________________________________
É gestante:_______________________________________________________________
Observação:______________________________________________________________

Fumante:________________________________________________________________

Bebidas alcoólicas/frequência: ________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Faz uso de quais medicamentos:_______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Apresenta alergias cosméticos/medicamentos/alimentos:__________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ciclo menstrual:___________________________________________________________
Observação:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Apresenta alguma patologia?

Problema cardíaco Dores de cabeça Tonturas
Colesterol elevado Cirurgia Trombose
Hipertensão Diabetes Convulsões
Problemas pulmonares Varizes Fratura óssea

Já realizou tratamentos estéticos anteriormente/quais: ____________________________

_________________________________________________________________________

Conteúdo licenciado para Ana Carolina Cajueiro Pepino - 095.102.367-56

Marcelo COLABORADOR - marcelobitaraesamorim@gmail.com - IP: 179.108.146.8
 Gostou dos resultados:______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Datas:
Braço
direito/esquerdo
Cintura acima umbigo
Cintura abaixo
umbigo
Quadril
Busto
Coxa direita/esquerda
Peso

Celulite/tipo/grau:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Gordura localizada/local:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________

Flacidez: _____________________________ Retenção de líquido:_____________

Estrias:_______________________________ Local a ser tratado: ____________________
Observação do plano de tratamento:___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Observações do(a) paciente: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Termo de responsabilidade das informações:
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima citadas:
Data:

Acompanhamento das sessões:

Data Procedimento Assinatura

Conteúdo licenciado para Ana Carolina Cajueiro Pepino - 095.102.367-56

Marcelo COLABORADOR - marcelobitaraesamorim@gmail.com - IP: 179.108.146.8