AFIRMAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

PROCESSO: ___________________________________

NOME*: __________________________________________________________________
NACIONALIDADE*: ( ) brasileira ( ) outra: ___________________________________
ESTADO CIVIL*: ( ) solteiro ( ) casado ( ) divorciado ( ) união estável ( ) viúvo ( )
outro: _________________________
CPF*: ________________________
RG*: _________________________
ENDEREÇO*: _____________________________________________________________
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TELEFONE(S) *: __________________________________________________________
EMAIL*: __________________________________________________________________
PROFISSÃO* __________________________________________________
RENDIMENTO MENSAL*: R$ ________________________
É isento na DECLARAÇÃO DO IMPOSTO DE RENDA: ( ) sim ( ) não
Afirmo, sob as penas da Lei, que não sou proprietária, possuidora ou titular de
direito sobre bens móveis, de valor superior a 40 (quarenta) salários-mínimos, ressalvados os
instrumentos de trabalho; de que não sou proprietária, possuidora ou titular de direito sobre
aplicações financeiras ou investimentos de valor superior a 15 (quinze) salários-mínimos e/ou de
que não sou proprietária, possuidora ou titular de direito sobre mais de 1(um) bem imóvel,
resguardado sempre o bem de família e que não possuo participação societária em pessoa jurídica
de porteincompatível com a alegada hipossuficiência..
Em caso de casamento ou união estável, deverá ser esclarecido se o cônjuge ou
companheiro(a) também não se enquadra nas hipóteses acima elencadas hipóteses.
Assim, AFIRMO ainda nos termos do art. 98 do CPC, que não possuo condições de
arcar com o pagamento de emolumentos, custas processuais e honorários advocatícios sem prejuízo do
sustento próprio ou da família, razão pela qual faço jus ao benefício da Gratuidade de Justiça, indicando
a Defensoria Pública para o patrocínio de meus interesses.
Estou ciente, outrossim, que pleitear indevidamente o patrocínio da Defensoria Pública
pode ensejar delito com pena privativa de liberdade, com base no art. 299 do Código Penal.
Comprometo-me anda a informar eventual troca de número de telefone e/ou endereço
no curso do processo.
Rio de Janeiro, ___ de ______________de 2022
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* preenchimento obrigatório
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