SOLICITAÇÃO DE FATURAMENTO

Na qualidade de consorciado do Grupo: Cota: , contemplado na assembleia

de_____/_____/________venho solicitar o faturamento do bem:

FABRICANTE: COR:

MODELO:

ANO/MODELO: VALOR DO BEM: R$

CASO HAJA SOBRA DE CRÉDITO SERÁ UTILIZADA PARA RETIRADA DE OUTROS BENS? SIM NÃO

DADOS DO FORNECEDOR:

Nome Completo/Razão Social:_____________________________________________________________________

CPF/CNPJ: Fone/Celular: ( )
Endereço: Número:
Complemento: Cidade: UF: CEP:
E-mail: Nome de Contato:
DADOS DO BANCÁRIOS

Nome do Titular: PF ( ) PJ ( )
CPF/CNPJ do Titular:
Banco: Nº ( ) Nome: Número da Agência:
Nº da Conta: Dígito: Conta Corrente ( ) Conta Poupança ( )

Declaro ter a ciência que conforme a cláusula 4 do Contrato de Adesão, será abatido do crédito o valor
vigente referente a taxa de registro do Contrato de Alienação e Gravame.

Declaro ter preenchido todos os campos do presente formulário e ter ciência de que o pagamento do bem será
efetuado ao fornecedor acima indicado, bem como não haver assinado igual solicitação perante qualquer outro
fornecedor, sob pena de sujeitar-me ao cancelamento da contemplação e exclusão do grupo, além de incorrer na
aplicação de sanções cíveis e criminais.
Obs.: A declaração acima não surtirá efeitos caso o consorciado que tenha indicado fornecedor diverso, em uma
única oportunidade altere formalmente sua opção para compra do bem junto à concessionária que Ihe venderá a
cota.
Nome completo: ______________________________________________________________________________

CPF: ________________________________________ RG: ___________________________________________

E-mail: _______________________________________ Fone: ( ) _________________________________

Endereço: ___________________________________________________________________________________

________________________________________ ______________________________________
Assinatura do Consorciado Local e Data

Uso exclusivo de concessionárias Yamaha

SOLICITA REPOSIÇÃO DE BEM: SIM NÃO