ANEXO XVII

INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

PERFIL PROFISSIOGRÁFICO PREVIDENCIÁRIO – PPP

DADOS ADMINISTRATIVOS

1 - CNPJ do Domicílio Tributário/CEI/CAEPF/CNO 2 - Nome Empresarial 3 - CNAE

99.999.999/0001-99 RAZÃO SOCIAL DA EMPRESA 9999-9/99

4 - Nome do Trabalhador 5 - BR/PDH 6 - CPF

FULANO DE TAL NA 999.999.999-99

7 - Data de
8 - Sexo (F/M) 9 - Matrícula do Trabalhador no eSocial 10 - Data de Admissão 11 - Regime Revezamento
Nascimento

DD/MM/AAAA M 9999999999999 DD/MM/AAAA NA

12 - CAT REGISTRADA

12.1 - Data do Registro 12.2 - Número da CAT 12.1 - Data do Registro 12.2 - Número da CAT

Sem registros Sem registros Sem registros Sem registros

13 - LOTAÇÃO E ATRIBUIÇÃO

13.1 - Período 13.2 - CNPJ/CEI/ CAEPF/CNO 13.3 - Setor 13.4 - Cargo 13.5 - Função 13.6 - CBO 13.7 - Código GFIP/eSocial

01/10/1990
NA
a 99.999.999/0001-99 Local 1 Cargo 1 NA 9999-99
(Obs. 1)
17/01/1991
18/01/1991
NA
a 99.999.999/0001-99 Local 2 Cargo 2 NA 9999-99
(Obs. 1)
17/05/1992
18/05/1992
NA
a 99.999.999/0001-99 Local 3 Cargo 3 NA 9999-99
(Obs. 1)
06/02/1997

14 - PROFISSIOGRAFIA

14.1 - Período 14.2 - Descrição das Atividades

01/10/1990
Participar do curso de formação de bombeiro militar exercitando práticas operacionais em emergências diversas, tais como socorrista, combate a incêndio (extinção de fogo) e
a
outras, com foco a obter aprovação para o exercício de suas atividades.
17/01/1991
18/01/1991
Participar de atividades operacionais, tais como emergências de combate a incêndio (extinção de fogo), socorrista em eventos religiosos, militares, esportivos, dentre outros.
a
Atuação direta nas ocorrências e eventos envolvendo o acidente radioativo com o elemento radioativo Césio-137.
17/05/1992
18/05/1992 Auxiiar no Gabinete odontológico em procedimentos como instrumentador em cirurgias e restauros, limpeza e higienização dos consultórios (todo o ambiente odontológico), lavar
a e descontaminar instrumetnos odontológicos (CME - Central de Material e Esterilização), coletar e destinar o material infectante, revelar filmes de radiografias e outras atividas
06/02/1997 realacionadas ao serviço odonntológico.

REGISTROS AMBIENTAIS

15 - EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCOS

15.4 - 15.6 - EPC 15.7 - EPI 15.9 - Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-01 do MTP pelos EPIs
15.2 - 15.5 - Técnica 15.8 - CA informados (*)
15.1 - Período 15.3 - Fator de Risco Intensidade/ Eficaz Eficaz
Tipo Utilizada EPI
Concentração (S/N) (S/N) Medida de Condição de Funcionamento do Prazo de Validade do Periodicidade da Troca
Higienização do EPI
Proteção EPI EPI do EPI

01/10/1990 Extinção de Foco Sem Sem Sem Sem

Sem registro Sem registro Sem registro Sem registro
a F (Dec. 53.831 de 25/03/1964) NA Qualitativo registro registro registro registro
(Obs. 2) (Obs. 2) (Obs. 2) (Obs. 2)
17/01/1991 Cód.: 2.5.7 - Bombeiro (Obs. 2) (Obs. 2) (Obs. 2) (Obs. 2)

Extinção de Foco
18/01/1991 (Dec. 53.831 de 25/03/1964) Sem Sem Sem Sem
Sem registro Sem registro Sem registro Sem registro
a F Cód.: 2.5.7 - Bombeiro; NA Qualitativo registro registro registro registro
(Obs. 2) (Obs. 2) (Obs. 2) (Obs. 2)
17/05/1992 Cód.: 1.1.4 - Radiação (Césio (Obs. 2) (Obs. 2) (Obs. 2) (Obs. 2)
137).

Serviços Aux. Odontologico

(Dec. 53.831 de 25/03/1964)
Cód.: 1.3.2 - Trabalho
18/05/1992 permanente exposto ao Sem Sem Sem Sem
Sem registro Sem registro Sem registro Sem registro
a B contato com materiais Infecto- NA Qualitativo registro registro registro registro
(Obs. 2) (Obs. 2) (Obs. 2) (Obs. 2)
28/04/1995 contagiantes - Assistência (Obs. 2) (Obs. 2) (Obs. 2) (Obs. 2)
Odontológica;
Cód. 2.1.3 ODONTOLOGIA
(Auxiliar Odontologico).

Serviços Aux. Odontologico

(Dec. 53.831 de 25/03/1964)
Cód.: 1.3.2 - Trabalho
permanente exposto ao
contato com materiais Infecto-
contagiantes - Assistência
29/04/1995 Odontológica; Sem Sem Sem
Sem Sem registro Sem registro Sem registro Sem registro
a B (Dec. 83.080 de 24/01/1979) NA Qualitativo registro registro registro
registro (Obs. 2) (Obs. 2) (Obs. 2) (Obs. 2)
06/02/1997 Cód. 1.3.4 - Trabalho em (Obs. 2) (Obs. 2) (Obs. 2)
contato permanente Infecto-
contagiantes - Assistência
Odontológica;
Cód. 2.1.3 ODONTOLOGIA
(Auxiliar Odontologico).
(Obs. 4)

(*) LEGENDA do item 15.9:

Medida de Proteção: Foi tentada a implementação de medidas de proteção coletiva, de caráter administrativo ou de organização do trabalho, optando-se pelo Equipamento de Proteção Individual - EPI por
inviabilidade técnica, insuficiência ou interinidade, ou ainda em caráter complementar ou emergencial?
Condição de Funcionamento do EPI: Foram observadas as condições de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo, conforme especificação técnica do fabricante, ajustada às
condições?
Prazo de Validade do EPI: Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovação - CA do MTP?
Periocidade da Troca do EPI: Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante recibo assinado pelo usuário em época própria?
Higienização do EPI: Foi observada a higienização?

16. RESPONSÁVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS

16.3 Registro Conselho de

16.1 - Período 16.2 - CPF 16.4 Nome do profissional legalmente habilitado
Classe
01/10/1990
a Sem registro Sem registro Sem registro (Obs. 3)
17/01/1991
18/01/1991
a Sem registro Sem registro Sem registro (Obs. 3)
17/05/1992
18/05/1992
a Sem registro Sem registro Sem registro (Obs. 3)
06/02/1997

RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES

Declaramos, para todos fins de direito, que as informações prestadas neste documento são verídicas e foram transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstrações ambientais e
dos programas médicos de responsabilidade da empresa. É de nosso conhecimento que a prestação de informações falsas neste documento constitui crime de falsificação de documento
público, nos termos do art. 297 do Código Penal e, também, que tais informações são de caráter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei nº 9.029, de 13 de abril de 1995,
práticas discriminatórias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgação para terceiros, ressalvado quando exigida pelos órgãos públicos competentes.

17 - Data da Emissão do PPP 18 - Representante Legal da Empresa

18.1 - NIT do Representante Legal 18.2 - Nome do Representante Legal

999.99999.99-9 NOME DO REPRESENTANTE

6/24/2022

_______________________________________________
(Carimbo da Empresa) (Assinatura física ou eletrônica)
OBSERVAÇÕES
1) Para periodos anteriores a JAN/1999, não existia a GFIP e, assim, portanto usou-se a designaçã
2) Durante a vigência do Decreto 53.831 de 1964, não havia a obrigatorieade de prestar informaçõe

3) Durante a vigência do Decreto 53.831 de 1964 e Decreto 83.080 de 24/01/1979, não havia a obriga
verificou-se a existência de registros ambientais para o referido período. As análises foram realiza
atividades realizadas conforme constam nas fichas funcionais. Ressalta-se ainda, que estas anális
Pública / Eng. Segurança do Trabalho BELTRANO DE TAL, CPF 999.999.999-99 e CREA 99.999/D-U

4) INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

Art. 287. São consideradas atividades especiais, conforme definido no Anexo IV do RPS, a exposiç
intensidade e tempo de exposição que ultrapassem os limites de tolerância estabelecidos segundo
efetiva exposição em condição especial prejudicial à saúde, segundo critérios de avaliação qualita
§ 5º O exercício de funções de chefe, gerente, supervisor ou outra atividade equivalente e servente
saúde químicos, físicos, biológicos ou associação de agentes, não impede o reconhecimento de e
especiais.
Art. 299. A exposição ocupacional a agentes prejudiciais à saúde de natureza biológica infectocon
a qual se destaca:
I - até 5 de março de 1997, véspera da publicação do Decreto nº 2.172, de 1997, no caso do enquad
ou materiais infecto-contagiantes, de assistência médica, odontológica, hospitalar ou outras ativid
da atividade ter sido exercida em estabelecimentos de saúde e de acordo com o código 1.0.0 do Q
Decreto nº 83.080, de 1979,considerando as atividades profissionais exemplificadas;