DEFENSORIA PÚBLICA GERAL DO ESTADO

AFIRMAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

___________________________________________________________ (NOME),
_____________________ (nacionalidade), ______________________ (estado civil),
_____________________ (profissão), portador(a) da cédula de identidade nº
_____________________ ,expedida por _________________________, inscrito(a)
no CPF sob o nº ______________________, residente e domiciliado (a)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________, afirma,
SOB AS PENAS DA LEI, em conformidade com o disposto na Lei nº 1.060, de 05 de
fevereiro de 1950, com nova redação introduzida pela Lei nº 7.510, de 04 de julho
de 1986, e posteriores alterações, não possuir condições financeiras para arcar com
o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sem prejuízo de seu
próprio sustento e de sua família, razão pela qual faz jus ao benefício da
GRATUIDADE DE JUSTIÇA, indicando para patrocinar seus interesses a Defensoria
Pública.

Outrossim, declara ter ciência de que a FALSA AFIRMAÇÃO DE POBREZA implica na

condenação ao pagamento de multa no valor de 10 (DEZ) VEZES do valor das
custas, sem prejuízo das conseqüências criminais previstas no artigo 299 do Código
Penal:

“Art. 299. Omitir, em documento público ou particular,

declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer
inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita,
com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a
verdade sobre fato juridicamente relevante.
Pena – reclusão de 1(um) a 3(três) anos, e multa, se o
documento é particular”.

Angra dos Reis, ______ de _________________ de 200___.

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Assinatura do Assistido