DECLARAÇÃO DE SEPARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL

Primeiro Acordante: , nacionalidade:_____________, estado

profissão:_____________, portadora da cédula de identidade RG: sob nº. _____________
SSP/______ e inscrita no CPF/MF: ____________, residente e domiciliada à
Rua:_______________nº. _____, Bairro ____________ no Município de _____________ –
_____CEP:____________,

Segundo Acordante: , nacionalidade:_____________, estado

profissão:_____________, portador da cédula de identidade RG: sob nº. _____________
SSP/______ e inscrito no CPF/MF: ____________, residente e domiciliado à
Rua:_______________nº. _____, Bairro ____________ no Município de _____________ –
_____CEP:____________.

________________________________, ____ de __________ de ______.

__________________________________________________________ Assinatura

do/a Declarante

__________________________________________________________ Assinatura

do/a Declarante

__________________________________________
Testemunha

CPF nº: ____________________________

RG nº: ____________________________

__________________________________________
Testemunha

CPF nº: ____________________________

RG nº: ____________________________