Procuração

Instrumento Particular de Mandato

Pelo presente instrumento particular de mandato, (nome do paciente)

_____________________________________________, nacionalidade ______________,
estado civil ______________________, profissão ________________________________,

portador(a) da cédula de identidade RG nº ____________________________inscrito (a) no

CPF/MF sob nº __________________________________, residente e domiciliado na
________________________________________________, nº ________________, Bairro
_______________________________ Cidade __________________________________,

Estado _______________________, nomeia e constitui seu (sua) bastante procurador (a) o (a)
Sr. (Sra.) (nome do procurador) _____________________________________________,
nacionalidade ______________, estado civil ______________________, profissão
________________________________, portador(a) da cédula de identidade RG nº
____________________________inscrito (a) no CPF/MF sob nº
__________________________________________, residente e domiciliado na
_______________________________________________, nº ________________, Bairro
_______________________________ Cidade __________________________________,

Estado ______________________, a quem confere os poderes para o fim único e específico

de Aquisição de medicamentos junto ao programa farmácia popular, conforme
estabelecido no Inciso II, § 1º do artigo 25 da Portaria nº 111 de 28 de Janeiro de 2016,
podendo o (a) outorgado para tanto praticar todos os atos necessários ao bom e fiel
cumprimento do presente mandado.

____________________________________, _________ de _______________

(cidade, mês e ano)

Assinatura do paciente

*é obrigatório o reconhecimento de firma da assinatura do paciente