INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES MILITARES DO ESTADO DE MINAS GERAIS-IPSM/MG

D E C L A R A ÇÃO

Eu, _____________________________________________, inscrito(a) no CPF/MF sob o nº

____________________, portador(a) da C.I. nº ____________________, residente e domiciliado(a) na
Rua/Av ____________________, nº ___, Bairro ____________________, no município de
____________________, DECLARO, sob as penas da lei, que a Sr.(a) ____________________, inscrito(a)
no CPF/MF sob o º ____________________, matriculado(a) no Instituto de Previdência dos Servidores
Militares de Minas Gerais sob o nº ____________________, deixou __ (___) filhos, sendo eles:
_____________________________________________, inscrito(a) no CPF/MF sob o nº
____________________; _____________________________________________, inscrito(a) no CPF/MF
sob o nº ____________________ e _____________________________________________, inscrito(a) no
CPF/MF sob o nº ____________________.

Por serem verdadeiras as informações ora prestadas, objetivando o recebimento do resíduo de

pensão proveniente do IPSM, firmo a presente para que surte seus efeitos legais.

Belo Horizonte, __ de __________ de ____.

________________________

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