DECLARAÇÃO DADOS BANCÁRIOS E AUTORIZAÇÃO PARA

DEPÓSITO DE VALORES

Eu,_______________________________________________________________________,

portador(a) do R.G. nº________________________________________e inscrito(a) no

CPF/MF sob o n.º____________________________________________, declaro que

possuo devidamente ativa a Conta - ( )corrente ( )poupança ( )salário de

nº_____________________________,Agência________________,Banco______________.

Portanto, autorizo o depósito de valores decorrentes da homologação do acordo realizado

no Processo Divisor 200 nº 0011055-82.2015.5.15.0129, em trâmite perante a 10ª Vara do

Trabalho da Comarca de Campinas .

TELEFONE ( ) ___________________________.

CELULAR ( ) ___________________________.

Local:______________________________/SP. Data: _____/______/2016 .

ASSINATURA:_____________________________________________________________.