Viva Sem Medo

FORMULÁRIO DE PARTICIPAÇÃO AUTOMÓVEL

1. Titular da apólice/ policy holder

Nome:
Name
N° da Apólice: Telefone: E-mail:
Policy N° Telephone E-mail
Endereço: Profissão:
Address Profession

2. Dados referentes ao veículo A / data information for vehicle A

Titular do Registo de Propriedade:

Property Registration Holder
Marca: Modelo: Cor:
Make Model Color
N° de Matrícula ou do Motor: Pode Circular? Sim Não
Registration Number or Engine Can circulate? Yes No

Rebocava Atrelado? Sim Não Empresa Rebocadora

Did you tow a trailer? Yes No Towing Company

Existiam Danos Anteriores? Caso sim, quais são?

Was there previous damage? If yes, which are?

3. Pontos de embate / impact points 3.1. Esquema do acidente / accident scheme

Desenhe o esquema do acidente:

Draw the accident scheme

Danos Visíveis:
Visible damages
Observações:
Observation

4. Dados referentes ao condutor do veículo A/ information of the driver of the vehicle A

Nome: Profissão:
Name Profession
ldade: Telefone: Email:
Age Telephone Email
Endereço: E condutor habitual da Viatura? Sim Não
Address Are you a regular driver of the car? Yes No

Licença de Condução N°: Categoria:

Driving License N° Category
Emitido por: Em: Valida de: a
Issued by in Validity from to
F.DS.01_R1 Público

Relação entre o condutor e tomador do seguro:

Relationship between driver and policyholder

SEDE: Av. Barnabé Thawé, Nº 333 / 659 - Bairro Sommerschield , Contact Center: 84 / 82 5533, Website: www.indicoseguros.co.mz Page 1 of 5
 5. Dados referentes ao condutor do veículo A/ information of the driver of the vehicle A

N ° de Vefculos Envolvidos: Data do Acidente: Hora:

N° of Vehicles Involved Accident Date Hour
Local do Acidente: Houve feridos, mesmo Ligeiros? Sim Não
Accident site Were there any injuries, even slight? Yes No

Houve danos materiais alem do causado aos veiculos?

Was there material damage other than that caused to the vehicles?
Testemunhas, Nomes, Moradas e telefone, indicar se sao passageiros dos veiculos:
Witnesses, Names, Addresses and telephone, indicate if they are passengers of the vehicles:

6. Descrição pormenorizada do acidente / detailed description of the accident

lndique a que velocidade seguia o seu veículo Km/h

Indicate the speed your vehicle was moving

7. Circunstâncias do acidente / accident circumstances

*Par favor, marcar com uma cruz (x) no respectivo quadrado as circunstâncias aplicáveis e cada veículo para melhor compreensão
do esquema do acidente
* Please mark with a cross (x) in the respective box the applicable circumstances and each vehicle for a better understanding of the accident scheme

Estava estacionado Mudava de fila

Was parked Change the Lane
Saía do estacionamento Ultrapassava
Exit the Parking lot Was Overtaking
la estacionar Virava à direita
Was going to park Turned right
Saía de um parque de estacionamento de local privado ou um Virava à esquerda
caminho particular Turned left
Exit a car park private location or a private path Recuava
Entrava num parque de estacionamento de local privado ou um Was Reversing
caminho particular Circulava na parte da faixa de rodagem reservada a circula em
Entered the parking lot from private location or on a private path
sentido contrário
Entrava numa rotunda ou praça de sentido giratório Circulated in the lane reserved for trafficin opposite direction
Entered a roundabout or square in a rotating direction
Apresentava -se pela direita (num cruzamento ou entroca mento)
Circulava numa rotunda ou pra de sentido giratório It was on the right (at an intersection)
Circulated in roundabout or roundabout square
Não respeitou um sinal de dar prioridade ou um semafor o
Embateu na traseira de outro veículo que circulava no mesmo
F.DS.01_R1 Público

vermelho
sentido e na mesma fila Did not respect a traffic sign or red traffic light
Crashed into the rear of another vehicle that circulated in the same
direction and the same row Número total de quadra dos marcados
Total number of marked squares
Circulava no mesmo sentido, mas numa fila diferente
Circulated in the same direction but in a different line

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 8. Outros danos materiais alem dos causados aos veículos / material damage other than caused to vehicle

Nome e Morada dos Proprietarios:

Name and Address of Owners:
Natureza dos Danos:
Nature of Damage:

9. Feridos / injured

Nome:
Name
Morada:
Address:
Número de Telefone:
Telephone number
Profissão e ldade:
Profession and Age:
Lesões Sofridas:
Injuries:
Primeiros Socorros:
First aid
Hospitalizado em:
Hospitalized in:

10. Dados do auto das autoridades / data from the authorities

Foi Levantado Auto pelas autoridades? Posto/ Brigada/ Esquadra:

Was the police report raised by the authorities Station I Brigade I Police Station
Número do Processo: Nome do Agente:
Police Registration Number Agent Name
Algum dos intervenientes foi submetido ao teste anti-álcool? Sim Não Quem? Resultado?
Have any of the intervening been subjected to the anti -alcohol test? Yes No Who? Result?
Na sua opinião que é o culpado?
In your opinion who is to blame?

11. Declaração / declaration

• Pelo presente declaro, por minha honra, que todas as informações fornecidas, são verdadeiras.
I hereby declare, on my honor, that all information provided is true.
• Entendo e aceito que em caso de falsidade ou imprecisão das informações prestadas ou ainda, não juncão da documentação
solicitada, a presente participação será considerada nula, eximindo-se a seguradora de quaisquer responsabilidades sobre o
sinistro.
I understand and accept that in case of falsity or inaccuracy of the information provided, not submiting the requested documents, the claim certification will
be considered null, and the insurer will not be liable of any responsability
• Autorizo irrevogavelmente o Segurador para colectar, processar e compartilhar as informações aqui prestadas para efeitos de
cumprimento de obrigações de compliance e/ou averiguações que entender pertinentes.
I irrevocably authorize the Insurer to collect, process and share the information provided here for the purpose of complying with compliance obligations and I
or investigations that it deems pertinent.

Assinatura do Tomador do Seguro: Assinatura do Condutor:

Signature of Policy Holder Drivers Signature
Nome: Nome:
Name Name
Data: Data:
Date Date
Carimbo da Empresa:
Company Stamp
F.DS.01_R1 Público

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 DADOS REFERENTES AO VEÍCULO / DATA INFORM ATIO N FROM VEHICLE

1. Terceiro / third part y

Nome: Endereço:
Name Address

E-mail Telefone: Profissão:

E-mail Telephone: Profession

1.1. Veículo / vehicle

Marca: Modelo: N° de Matrícula ou do Motor: Cor:

Make Model Number of Registration or Engine Color

1.2. Companhia de seguros / insurance company

Nome: Apolice N°: Validade:

Name Policy N° Validity
Balcão: Os danos deste veículo estão seguros? Sim Não
Branch Are the damages of this vehicle insured? Yes No

1.3. Condutor / driver

Nome: Licença de Condução N°:

Name Driving License N°

Endereço: Telefone: Profissão:

Address Telephone: Profession

2. Pontos de embate / impact points 2.1. Esquema do acidente / accident scheme

Desenhe o esquema do acidente:

Draw the accident scheme

Danos Visíveis: Data da ocorrência do Sinistro:

Visible damages Date of Loss
Observações:
Observation

4. Circunstâncias do acidente / accident circumstances

*Par favor, marcar com uma cruz (x) no respectivo quadrado as circunstâncias aplicáveis e cada veículo para melhor compreensão
do esquema do acidente
* Please mark with a cross (x) in the respective box the applicable circumstances and each vehicle for a better understanding of the accident scheme

Estava estacionado Mudava de fila

Was parked Change the Lane
Saía do estacionamento Ultrapassava
Exit the Parking lot Was Overtaking
la estacionar Virava à direita
Was going to park Turned right
Saía de um parque de estacionamento de local privado ou um Virava à esquerda
F.DS.01_R1 Público

caminho particular Turned left

Exit a car park private location or a private path Recuava
Entrava num parque de estacionamento de local privado ou um Was Reversing
caminho particular Circulava na parte da faixa de rodagem reservada a circula em
Entered the parking lot from private location or on a private path sentido contrário
Circulated in the lane reserved for trafficin opposite direction

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 Entrava numa rotunda ou praça de sentido giratório Apresentava -se pela direita (num cruzamento ou entroca mento)
Entered a roundabout or square in a rotating direction It was on the right (at an intersection)
Circulava numa rotunda ou pra de sentido giratório Não respeitou um sinal de dar prioridade ou um semafor o
Circulated in roundabout or roundabout square vermelho
Embateu na traseira de outro veículo que circulava no mesmo Did not respect a traffic sign or red traffic light
sentido e na mesma fila Número total de quadra dos marcados
Crashed into the rear of another vehicle that circulated in the same Total number of marked squares
direction and the same row
Circulava no mesmo sentido, mas numa fila diferente
Circulated in the same direction but in a different line

5. Descrição pormenorizada do acidente / detailed description of the accident

lndique a que velocidade seguia o seu veículo Km/h

Indicate the speed your vehicle was moving

Assinatura do Condutor: Data: Hora:

Drivers Signature Date Time

F.DS.01_R1 Público

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