Participação de Sinistro – Ramo Automovel

Motor Claim form

SEGURADOR
SEGURADO

INSURED
o
N da Apólice
INSURER Policy No
Nome e Profissão Name and Occupation
o
Endereço e N de Telefone Address and Tel. No
Marca/Make Tara/Tare Peso Bruto/Gross Veh. Mass Quilometragem Kilometres
VEÍCULO

VEHICLE
completed
Matrícula/Registration Valor/Value Modelo e Ano/Model and Year Data de aquisição Date of purchase If vehicle is subject to a Hire
O veículo estã sujeito a e preço pago and price paid Purchase, Credit or Leasing
algum contrato de Aluguer, Agreement, state name and
Crédito ou Leasing, address of finance company.

Danos no veículo seguro Damage to own vehicle

DAMAGE
Estimativa para reparação Estimate for repairs or attach
DANOS

ou anexar cotação quotation

o
Nome, Endereço e N Telefone Repairer's name, address and
de quem vai fazer a reparação telephone number
Onde pode o veículo sinistrado Where can your damaged
ser inspeccionado? vehicle be inspected?

Nome Completo Full Name

Endereço Address
o
Profissão e N Telefone Occupation and
Data de Nascimento Tel. No Date of Birth

Carta de Condução o

N No Data Date Local Place Tipe Code Normal/Full Driver's Licence

Aluno/Leaner
CONDUTOR

Detalhe para que fim o State fully purpose for which

DRIVER
veículo estava a ser utilizado the vehicle was being used
Ele/Ela conduziu com a sua Was he/she driving with your
autorização? permission?
Ele/Ela estava ao seu serviço? Was he/she in your employ?

Ele/Ela tem seguro de veículo Has he/she any motor insurance

o
próprio? Se sim, mencione o N on own car? If yes,
da apólice e a Seguradora. state policy No and Company.

Detalhe quaisquer condenaçóes Details of any convictions for

por ofensas na condução motoring offences
Ele/Ela é portador de alguma Does he/she have any physical
deficiência física? defects?
Detalhe acidentes anteriores Details of previous accidents

Nome Endereço Ferimentos

Name Address Injury

PASSAGEIROS PASSENGERS

PASSENGERS
Insured vehicle
PASSAGEIROS

NO VEÍCULO IN INSURED
Veículo seguro

SEGURO VEHICLE

Porque eram transportados? Why were they passengers?

São empregados do segurado? Are they employees?

Matrícula Marca Nome e Endereço Proprietãrio e Condutor Detalhes dos Danos

Registration No Make Name and address of Owner and Driver Details of damage
DANOS
CAUSADOS DAMAGE
A VEÍCULOS TO OTHER
TERCEIROS VEHICLES
TERCE

Nome e Endereço de Proprietário Detalhes dos danos

OTHE
RPAR
IROS

Name and Address of Owner Details of damage

TY

DANOS DAMAGE TO
CAUSADOS A PROPERTY
PROPRIEDADES OTHER THAN
EXC VEÍCULOS VEHICLES

Relação com o acidente

Nome do Ferido (I.e. Condutor, Passageiro, etç) Detalhes dos ferimentos Nome do Hospital, se aplicãvel
FERIMENTOS Name of Injured Relationship to accident Details of injuries Name of Hospital, if applicable PERSONAL
PESSOAIS e.g. Driver, Passenger, etc. INJURIES
(EXCLUINDO (OTHER THAN
PASSAGEIROS DO IN INSURED VEHICLE)
VEÍCULO SEGURO)
 o
Nome, Endereço e N Tel Name, Address and Tel No
TESTEMUNHAS

WITNESSES
Data, hora e local do roubo Date, time and place of theft

O veículo estava trancado? Was vehicle left locked?

THEFT
ROUBO

Quem tem agora as chaves Who is now in possession of the

do veículo? keys?
Esquadra de Polìcia e Police Station and
o
N do Processo reference No
o
N s do chassis, motor e veículo Cor do veículo Vehicle, engine and
Colour of vehicle chassis No
If accessories stolen, provide
Detalhe acessórios roubados
full details
Data, hora e local do acidente Date, Time and Place
Antes do acidente K/h Momento do impacto K/h
Velocidade Before accident Kph Moment of impact Kph Speed
a) Condições atmosféricas a) Weather conditions
a) b)
b) Visibilidade b) Visibility
a) Superficie da estrada a) Road surface
a) b)
b) Largura da estrada b) Width of road
a) Luzes do veículo acesas a) Which vehicle lights were on?
a) b)
b) Iluminação do local b) Street lighting
Deu algum sinal de aviso, Was any warning given by you
i.e., buzina, piscas, etc? e.g. hooting, indicator, etc?
Nome do Agente que registou os detalhes do acidente Esquadra de Polícia e No de processo
Dados da Polícia Police details
Name of Police/Traffic officer who recorded details of accident Police Station and Reference No

Foi feito teste de alcool e Resultado do teste Was driver tested for alcohol or
drogas ao condutor? Results of test drugs?

ACCIDENT
ACIDENTE

DESCRIÇÃO DESCRIPTION
DO OF ACCIDENT
ACIDENTE

Assinale claramente o ponto de impacto e mostre a tranjectoría Please show clearly the point of impact and indicate the
dos veículos por meio de setas. Detalhe quaisquer sinais de direction of travel by arrows. Give details of any road safety
trânsito ou outros avisos existentes na zona do acidente. signs or warning signs in vicinity of scene of accident.

ESBOÇO
SKETCH
DO
OF ACCIDENT
ACIDENTE
(if necessary use
(Se necessário
separate page)
use mais folhas)

Verifiquei a carta de condução e está livre de endossos/endossada como se mostra.

INSPECTION
LICENCE
INSPECÇÃO

I have inspected the driver's licence and it is free of endorsements/endorsed as shown.

DA CARTA

Assinatura Na qualidade de
Signature Capacity

Declaramos que as informações aqui apresentadas correspondem à verdade em todos os aspectos.

We hereby declare the foregoing particulars to be true in every respect.
DECLARAÇÃO

DECLARATION

Assinatura do Condutor Data

Date
Signature of Driver

Assinatura do Segurado Na qualidade de Data

ignature of Insured Capacity Date

N.B. É IMPORTANTE QUE NOTIFIQUE A SEGURADORA ASSIM QUE TOMAR CONHECIMENTO DE QUALQUER PROCESSO JUDICIAL EMINENTE, INQUÉRITO OU LITÍGIO.
N.B: IT IS IMPORTANT THAT YOU NOTIFY THE INSURERS IMMEDIATELY YOU BECOME AWARE OF ANY IMPENDING PROSECUTION, INQUEST OR DEMAND.