DECLARAÇÃO DE CADASTRO E OPÇÃO DE VALE – TRANSPORTE

O vale-transporte será pago pelo beneficiário até o limite de 6% do seu salário, e pelo empregador, no
que exceder a esse limite.
No caso em que o valor total do vale recebido for inferior a 6% do total de sua remuneração o
empregado será integralmente descontado o valor total do vale recebido.
Não é permitido substituir o fornecimento do vale-transporte por antecipação em dinheiro ou qualquer
outra forma de pagamento.
Pela presente venho declarar a minha opção relativa a antecipação do benefício citado na LEI 7.418 de
16/12/1985, alterada pela LEI 7.618 de 30/09/1987.

[ ] Nao desejo receber o Vale-Transporte

[ ] Desejo receber o Vale-Transporte
[ ] Alteração de Vale-Transporte

DADOS DO EMPREGADO
Nome:______________________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________
Bairro:_________________________________________ Cidade:_____________________
CPF:__________________ Identidade:________________ Data de Nasc.:____/____/______
Local de Trabalho:___________________________ Função:___________________________

IDA - RESIDÊNCIA - TRABALHO

Descrição do Percurso Valor da
Nº da Linha Nome da empresa
De Para Passagem

VOLTA - TRABALHO - RESIDÊNCIA

Descrição do Percurso Valor da
Nº da Linha Nome da empresa
De Para Passagem

DECLARAÇÃO/AUTORIZAÇÃO
Declaro que utilizarei o Vale-transporte exclusivamente ao efetivo deslocamento residência/trabalho e vice-
versa, bem como, assumo inteira responsabilidade de comunicar imediatamente e por escrito sempre que
alguma alteração vier a ocorrer.
Estou ciente que declaração falsa ou uso indevido do benefício, caracteriza a rescisão de contrato de
trabalho por justa causa, ato de improbidade, artigo 482 letra "a" da CLT.
Autorizo a empresa GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA, a descontar mensalmente dos meus
vencimentos, até o limite de 6% do total de minha remuneração, o valor destinado a cobrir o fornecimento de
Vale-Transporte por mim utilizados.

Rio de Janeiro, _____ de_______________de_______.

____________________________________________
ASSINATURA DO DECLARANTE
 DECLARAÇÃO DE ENCARGOS DE FAMÍLIA
PARA FINS DE IMPOSTO DE RENDA
Razão Social: HOSPITAL DE CLINICAS DR. ALOAN LTDA.
CNPJ: 33.054.602/0001-80
Endereço: RUA CHAVES FARIA, 64 / 98, SÃO CRISTOVÃO/RIO DE JANEIRO CEP :20910140
Nome:_______________________________________________Registro__________________
CPF: ______________________CTPS nº:___________________Série:____________________
Cargo:______________________________________________Admissão:_________________
Área:________________________________________________________________________

Em obediência à Legislação do Imposto de Renda, venho pela presente informar-lhes que tenho
como encargo de famíliaas pessoas abaixo relacionadas:

DEPENDENTES CONSIDERADOS COMO ENCARGO DE FAMÍLIA

Nº NOME COMPLETO DOS DEPENDENTES PARENTESCO DATA DE NASCIMENTO

Declaro sob as penas da Lei que, se as informações aqui prestadas são verdadeiras
e de minha inteira responsabilidade, não cabendo a V. Sra (fonte pagadora)
qualquer responsabilidade perante a fiscalização.

Rio de Janeiro, _____ de_______________de_______.

____________________________________________
ASSINATURA DO DECLARANTE

CABE AO DECLARANTE A RESPONSABILIDADE DE RENOVAR ESTA DECLARAÇÃO SEMPRE

QUE OCORRER ALTERAÇÃO NOS DADOS ACIMA.