QUESTIONÁRIO DE APURAÇÃO DOS FATOS

NOME DO MOTORISTA DATA DE NASCIMENTO

Declaro para os devidos fins e a quem possa interessar que:

ENDEREÇO COMPLETO (RUA/AV)
N.º

BAIRRO CIDADE UF

FONE RESIDENCIAL FONE COMERCIAL

DOCUMENTOS PESSOAIS
RG N.º CPF

REGISTRO DA CNH CATEGORIA VALIDADE

DADOS DO VEÍCULO – CAVALO MECÂNICO

PLACA MARCA MODELO COR

ANO RENAVAM N.º NOME DO PROPRIETÁRIO

DADOS DO VEÍCULO – CARRETA

PLACA MARCA MODELO COR

ANO RENAVAM N.º NOME DO PROPRIETÁRIO

DATA DO EMBARQUE HORA DO EMBARQUE LOCAL DO EMBARQUE (EMPRESA E CIDADE)

ORIGEM DA VIAGEM DESTINO DA VIAGEM

VALOR DA CARGA – R$ TIPO DE CARGA TRANSPORTADA

DATA DO SINISTRO HORÁRIO LOCAL / CIDADE / UF

BOLETIM DE OCORRÊNCIA DELEGACIA / CIDADE / UF

EMPRESA SEGURADA TRANSPORTADOR

CARREGOU COMO?
FUNCIONARIO AGREGADO

AUTÔNOMO SUB-CONTRATADO

ESTAVA ACOMPANHADO DE AJUDANTE OU CHAPAS NO DIA DO SINISTRO? CASO POSITIVO INFORMAR:

QUANTOS ESCLARECER

EFETUOU ALGUMA ENTREGA ANTES DO SINISTRO? CASO POSITIVO INFORMAR:

QUANTAS? QUAIS NOTAS FISCAIS?

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 QUESTIONÁRIO DE APURAÇÃO DOS FATOS

O Declarante está ciente do Art. 299 sobre a Lei do Falso Testemunho, sabendo estar sujeito às penas da Lei em caso
de inverdades nas informações prestadas.
Declaro que todas as informações prestadas neste questionário com páginas numeradas de n.º 1 a 5, são verdadeiras e
completas e, assumo total responsabilidade pela sua veracidade.

Local e Data:

Assinatura:
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 QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR

HÁ QUANTO TEMPO TRABALHA PARA A TRANSPORTADORA?

JÁ REALIZOU TRANSPORTE DE CARGA PARA A TRANSPORTADORA ANTERIORMENTE? QUANTAS VEZES?

JÁ TRANSPORTOU ESTE TIPO DE CARGA ANTERIORMENTE? CASO POSITIVO QUANTAS VEZES? ESCLARECER:

ESCLARECER ONDE E COMO CONTRATOU A CARGA?

JÁ FOI VÍTIMA DE OUTROS ROUBOS DE CARGA ANTERIORMENTE?

NÃO SIM

QUANTOS ESCLARECER:

QUAL É A EMPRESA GERENCIADORA DE RISCO QUE ESTAVA MONITORANDO O VEÍCULO?

QUAL É A EMPRESA DE CONSULTA E LIBERAÇÃO DO MOTORISTA E VEÍCULO / ONDE POSSUI CADASTRO DE MOTORISTA?

O VEÍCULO POSSUÍA EQUIPAMENTO DE RASTREAMENTO?

NÃO SIM

CASO POSITIVO INDICAR QUAL ATUADOR(ES) EXISTENTE(S) NO VEÍCULO TRANSPORTADOR

AUTOTRAC JABURSAT / ONIX SAT
CONTROLSAT CONTROL LOC
SASCAR OUTRO: __________________________________

COMENTÁRIOS E OBSERVAÇÕES:

MARCAR QUAIS OS ATUADORES EXISTENTES NO VEÍCULO TRANSPORTADOR – INFORMAR “S” OU “N”

COMP. DE BORDO / TECLADO DE COMUNICAÇÃO BOTÃO DE PÂNICO

SENSOR DE DESENGATE DA CARRETA MONITORAMENTO VIA SATÉLITE E CELULAR HIBRIDO

SENSOR DE IGNIÇÃO ALARMES SONOROS E LUMINOSOS

MONITORAMENTO VIA CELULAR TRAVAMENTO DE PORTAS DO BAU

CORTA COMBUSTÍVEL RÁDIO NEXTEL CELULAR

SENSORE DE PORTAS DA CABINE MONITORAMENTO VIA SATÉLITE

FOI DADO INÍCIO DE VIAGEM NO MACRO?

NÃO SIM

COMENTÁRIOS E OBSERVAÇÕES:

HOUVE ESCOLTA ARMADA? POR QUAL EMPRESA?

NÃO SIM

COMENTÁRIOS E OBSERVAÇÕES:

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 QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR

QUANTOS VEÍCULOS FAZIAM A ESCOLTA ARMADA?

SABE INFORMAR SE O(S) VEÍCULO(S) DA ESCOLTA ARMADA ERA(M) RASTREADO (S)?

NÃO SIM

COMENTÁRIOS E OBSERVAÇÕES

SEGUIA EM COMBOIO? QUANTOS VEÍCULOS?

NÃO SIM

COMENTÁRIOS E OBSERVAÇÕES:

ESTAVA PARADO EM POSTO PARA PERNOITE QUANDO OCORREU O ROUBO?

NÃO SIM

ESCLARECER COMO É O PROCEDIMENTO DE INICIO, PARADAS E FINAL DE CADA VIAGEM?

ESCLARECER O QUE FAZIA NO LOCAL ONDE OCORREU O ROUBO E COMO OCORREU A ABORDAGEM? ESTAVA(M) ARMADO(S)?

O QUE ACONTECEU APÓS A BORDAGEM DO ROUBO?

O ASSALTANTE ASSUMIU A DIREÇÃO DO VEÍCULO?

NÃO SIM

ESCLARECER:

HOUVE PARADA PROGRAMADA?

NÃO SIM

CASO POSITIVO ESCLARECER:

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 QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR
HOUVE ABERTURA DE PORTA DO MOTORISTA, DO CARONA OU BAU QUANDO DO ROUBO?
NÃO SIM

OS ASSALTANTE(S) ENTRARAM NO VEÍCULO ABRINDO AS PORTAS OU PELA JANELA?

PORTA DO MOTORISTA PORTA DO PASSAGEIRO JANELA MOTORISTA JANELA DO PASSAGEIRO

ESCLARECER A AÇÃO NA ABORDAGEM?

APÓS A LIBERAÇÃO/ABANDONO, QUAIS FORAM OS CONTATOS REALIZADOS, INFORMANDO NOMES, DATAS E HORÁRIOS:

COMO RETORNOU PARA A EMPRESA OU PARA CASA? INFORMANDO NOMES E DATA:

O(S) VEÍCULO(S) FOI(RAM) RECUPERADO(S) / LOCALIZADO(S)?

NÃO SIM

CASO POSITIVO ESCLARECER O LOCAL, DATA E POR QUAL DELEGACIA E CIDADE, BEM COMO QUAL O ESTADO DE
CONSERVAÇÃO DO(S) VEÍCULO(S)?

RELATAR AS CIRCUNSTÂNCIAS DO ROUBO DETALHADAMENTE DESDE O INICIO DA VIAGEM ATÉ A QUEIXA NA DELEGACIA:

Assinatura: ___________________________________________________________________________________________

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