DECLARAÇÃO DE EVENTO -

COOPERCAR - CNPJ.: 27.004.065/0001-61 - RUA MOREIRA REGO, 92 - CENTRO - ALAGOINHAS / BA (75) 3423-1562 -
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Eu, JUAREZ DE OLIVEIRA MENEZES JUNIOR, RG nº 789609754 , portador do CPF nº 823.897.645-68 , com domicílio na cidade de
SALVADOR - BA ,onde resido na rua RUA DáLIAS LILáS , nº50 , bairro JARDIM DAS MARGARIDAS , DECLARO, que o veículo abaixo
mencionado sofreu danos decorrentes de evento danoso, na data: 29/10/2023 , tendo como condutor no momento do evento:
____________________________ CPF: ___________________

DESCREVER O RELATO
(Quando? Onde? Como aconteceu? Possíveis danos com veículo, envolvidos.)

DADOS DO VEÍCULO

PLACA: CHASSI: COR:

OKK7754 93YBSR7RHDJ401778 BRANCA
ANO MODELO: MODELO: MARCA:
2013 SANDERO EXPRESSION HI-FLEX 1.0 16V 5P RENAULT

E, por ser esta a expressão da verdade livre e de boa fé, firmo esta declaração para surta seus efeitos.

___________________________ , ____________________

Local Data

___________________________________________
ASSINATURA DO DECLARANTE