ATIVA PROTEÇÃO VEICULAR

ASSOCIAÇÃO ATIVA PROTEÇÃO VEICULAR

SEDE: AV. NOSSA SENHORA DE FÁTIMA, S/N, CENTRO, SANTANA DO IPANEMA-AL CNPJ: 39.620.862/0001-52

TERMO DE ACIONAMENTO DO SOCORRO MÚTUO E SUB-ROGAÇÃO DE DIREITOS

ROUBO/FURTO COLISÃO OUTROS

NOME DO ASSOCIADO:
__________________________________________________________

CPF: ____________________ TELEFONE: (___) ___________________ (___)

____________________

ENDEREÇO COMPLETO:
_______________________________________________________________________________

EMAIL: ________________________________________________________________________

DADOS DO VEÍCULO PROTEGIDO

MARCA: _______________ MODELO: ______________________ COR:

____________________

ANO FAB: __________________, ANO MOD: ______________,PLACA:

_________________________

CHASSI: ___________________________________, CATEGORIA:

_________________________.

DADOS DO EVENTO

DATA DO EVENTO: _________________________ HORÁRIO:

____________________________

LOCAL: _______________________________________________________________________

PONTO DE REFERENCIA:
_________________________________________________________

Declaro para devidos fins que me envolvi em um acidente de trânsito no dia _____
de______________________ de ________, às ___________ horas, conforme abaixo
descrito, e na qualidade de associado participante do programa socorro mútuo,
aciono por meio do presente a ATIVA PROTEÇÃO VEICULAR, inscrita no CNPJ nº
39.620.862/0001-52
com endereço na AV. NOSSA SENHORA DE FATIMA, CENTRO, SANTANA DO
IPANEMA - AL, CEP 57.500-000, para reparação dos danos no mesmo, nos termos do
regulamento presente, ciente da obrigatoriedade do pagamento da coparticipação

SANTANA DO IPANEMA – AL 10/06/21

 ATIVA PROTEÇÃO VEICULAR
ASSOCIAÇÃO ATIVA PROTEÇÃO VEICULAR
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(participação obrigatória para acidentes) do associado, no valor de R$

______________, no ato da autorização dos reparos, para que então seja dado início
aos reparos.
Declaro estar ciente de que não posso entrar em acordo com terceiros envolvidos
sem a ciência da ATIVA PROTEÇÃO VEICULAR, ou fazer falsa declaração de
responsabilidade do acidente para beneficiar a mim ou a terceiro, sob pena de perda
de todos os direitos junto à ATIVA PROTEÇÃO VEICULAR, e ainda de responder civil e
criminalmente pelos atos ilícitos praticados, inclusive por prestar falsa declaração à
autoridade policial.
DESCRIÇÃO DETALHADA DO ACIDENTE:

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PARTES VERIFICADAS POR MIM AVARIADAS NO VEICULO:

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CROQUI DO ACIDENTE:

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QUESTIONÁRIO

CONSIDERA-SE CULPADO PELO ACIDENTE? ( )SIM ( )NÃO ( )NÃO SEI

POR QUAL MOTIVO?

_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

FOI LAVRADO B.O IMEDIATAMENTE? ( ) SIM ( ) NÃO

NÚMERO DO BOLETIM _______________________ - DATA _____________________

UTILIZOU REBOQUE / ASSISTÊNCIA 24H? ( ) SIM ( ) NÃO

ESTÁ EM DIA COM OS PAGAMENTOS? ( ) SIM ( ) NÃO
POSSUI ANTIFURTO / RASTREADOR? ( ) SIM ( ) NÃO
CONDUTOR DO VEICULO NO MOMENTO DO ACIDENTE:
_______________________________ CNH: ________________ CATEGORIA: ____
VENCIMENTO: ________ CPF: ________________

Declaro estar ciente ainda de que todos os direitos referentes à cobrança dos
prejuízos provenientes do referido acidente são da ATIVA PROTEÇÃO VEICULAR, que
ao arcar com o conserto do veículo sub-rogou-se em tal direito, nos termos do art. 347
do código civil e do regulamento do programa de socorro mútuo, tendo esta exclusiva
legitimidade para interpor cobrança judicial ou extrajudicial diante do causador do
acidente.
Declaro para os devidos fins estar ciente de que, sendo a minha motocicleta/veículo
integrante do grupo especial, por tratar-se de um modelo de fabricação limitada ou
modelo já fora de fabricação, em caso de ocorrência de algum evento danoso, o prazo
para reparos poderá ser mais longo do que o usual, dada a indisponibilidade de peças
no mercado para este modelo. Declaro-me ciente ainda de que a reposição de peças
pode ser feita por meio de mercado paralelo e de peças usadas, pelos motivos óbvios
acima expostos, desde que garantida a segurança e preservada a estética do veículo,
nos termos do regulamento.
Declaro, por fim, responsável pelas informações contidas neste aviso e autorizo
que se proceda a apuração dos fatos, me colocando a serviço desta associação para
auxiliar em todo e qualquer aspecto, sabendo ainda que poderá ser contratado uma
sindicância profissional na qual terei que dispor de tempo para receber e prestar
esclarecimentos.
Nestes termos, firmo o presente.
_________________-______, ______ DE _______________ DE ___________.

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_______________________________________________

ASSINATURA DO ASSOCIADO

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