Tipo: Código: Revisão:

Formulário F-MA-005 05
Título: Emissão: Validade:

MANIFESTO DE DESTINAÇÃO FINAL DE RESÍDUOS 3/30/2020 3/30/2023

RESÍDUO: Nº RESÍDUO: QUANTIDADE / PESO:

ESTADO FÍSICO ORIGEM

Sólido Processo
Semi-sólido Fora do processo
Líquido Separador de água-óleo
Outros, especificar: _________

ACONDICIONAMENTO PROCEDÊNCIA TRATAMENTO/DISPOSIÇÃO

Tambor de 200lts Industrial Aterro sanitário

Bombona____(lts) Residencial Aterro industrial
Caçamba Restaurante Tratamento biol., fís, quím.
Tanques____(m ) 3
Shopping/mercados Co-processamento
Sacos plásticos Comercial Reciclagem
Fardos Hospital Incorporação
Granel Clubes/hotéis Incineração
Big-bags Outros, especificar: __________ Estocagem
Outros, especificar: __________ Outros, especificar: __________

EMPRESA / RAZÃO SOCIAL: _________________________________________ DATA DE ENTREGA

Nº INVENTÁRIO: __________________________________________________________
ENDEREÇO: ______________________________________________________
GERADOR

____/____/____
MUNICÍPIO: ___________________________________ UF: ________________
TELEFONE: ____-_________________ Nº LICENÇA:
RESP. PELA EXPEDIÇÃO DO RESÍDUO: ________________ ________________ ___________________C
arimbo e Assinatura do
CARGO: _________________________________________________________________ Responsável

EMPRESA / RAZÃO SOCIAL: _________________________________________ DATA DE ENTREGA

TRANSPORTADOR

Nº INVENTÁRIO: __________________________________________________________
ENDEREÇO: ______________________________________________________
____/____/____
MUNICÍPIO: ___________________________________ UF: ________________
TELEFONE: ____-_________________ Nº LICENÇA:
RESP. PELA EMPRESA DO TRANSPORTE: __________________ ___________ ___________________C
arimbo e Assinatura do
MOTORISTA: _____________________________________________________________ Responsável

EMPRESA / RAZÃO SOCIAL: _________________________________________ DATA DE ENTREGA

DESTINATÁRIO

ENDEREÇO: ______________________________________________________
____/____/____
MUNICÍPIO: ___________________________________ UF: ________________

TELEFONE: ____-_________________ Nº LICENÇA: ___________________C

arimbo e Assinatura do
Responsável
F-MA-005 -05
DESTINATÁR ___________________C
arimbo e Assinatura do
RESP. PELO RECEBIMENTO: ____________________________ _____________ Responsável

F-MA-005 -05