Prefeitura municipal de BOLETIM DE ATENDIMENTO DO BA:_____________

TIMÓTEO BOMBEIRO CIVIL VOLUNTÁRIO DE DATA:____/_____/_____

TIMÓTEO HORA: _____:______

PROPRIETÁRIO:________________________________________________________________
ENDEREÇO: R/AV:______________________________________________ Nº: ____________
BAIRRO:__________________________ SETOR:_________________ QUADRA:_________________
FOI ACIONADO? PM VIATURA:_____________ BM VIATURA:__________________ DEF. CIVIL

GRAU DE RISCO: 0 - MINIMO 1 - BAIXO 2 - MÉDIO 3 - ALTO 5 - MÁXIMO

RELATÓRIO PRELIMINAR DE VISITA DOS BOMBEIROS VOLUNTÁRIOS:

ORIENTAÇÃO RECOMENDADA AO RESPONSÁVEL PELO IMOVEL:

OBSERVAÇÃO :

BOMBEIROS EM ATENDIMENTO
PROPRIETÁRIO
RG:__________________________
VISTO DO COMANDANTE
 BA Nº
OCORRÊNCIA DE URGÊNCIA
BOLETIM DE ATENDIMENTO ______________
Data
___/___/____

01 - LOCAL E DADOS DA OCORRÊNCIA

LOCAL:___________________________________________________________ Nº:____________ BAIRRO / CIDADE:_____________________________________

CHEGADA AO LOCAL: _____:_____horas SAÍDA DO LOCAL: _____:_____horas CHEGADA AO HOSPITAL: _____:_____horas

OBSERCAÇÃO:__________________________________________________________________________________________________________________

02 - DADOS DA VÍTIMA
NOME DA VITIMA:____________________________________________________________________________________________________________________

RG:_______________________________________________ IDADE:_______anos SEXO: MASC. FEM.

ENDEREÇO:_________________________________________________________________________________________________________________________

PAI:________________________________________________________________________________________________________________
FILIAÇÃO
MÂE:_______________________________________________________________________________________________________________

03 - TIPO DE OCORRÊNCIA
TRAUMA CLINICO
Atropelamento Agressão Arma BCA Queimaduras Desmaio/Sincope Tent. Auto Exterminio Outros:___
Colisão Agressão Arma Fogo Choque Eletrico Convulsão Acid. Vascular Celebral ______________
Acid. Motocicleta Queda de Altura Outros: ________________ Disturbio Psiqu. Intoxicação exôgena ______________
Acid. Bicicleta Soterramento ______________________ Dispinéia Assist. ao Parto ______________
Agressão Fisíca Afogamento ______________________ Parada Cardio Re Dor Precordial ______________

04 - ACIDENTE DE TRABALHO
TIPÍCO CLINICO
05 - VEÍCULO
TIPO DE VEÍCULO CONDIÇÃO DE SEGURANÇA SITUAÇÃO POSIÇÃO NO VEÍCULO
Auto Outro: _____________ Usava Cinto? sim Não A Pé Condutor
Moto ___________________ Em Auto Banco Dianteiro
Bicicleta ___________________ Usava Capacete? sim Não Em Bicicleta Banco Traseiro
Ônibus ___________________ Em Moto Garupa
Caminhão ___________________ Não observado Outro: ______________ Outro:______________

06 - PRINCIPAIS LESÕES
SEM LESÃO APARENTE QUEIMADURA
LOCAL A B C D E F G H I J K Térmica
TIPO Cranio Face Pesc Dorso Tórax Abdm MSD MSE Bacia MID MIE ad 8% Química
Escoriação cr 18% Elétrica
F. C.Contuso 9 9 ffa Superficie %
F. Perfurante
9
Contusão 4,5 9 4,5 4,5
Fratura Aberta
Fratura Fechada 9 9 9 9
Queimadura ad 8%
Outro cr 13% Sim Não

07 - ESCALA DE GLASGOW 08 - ESCALA DE TRAUMA

ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA RESP / MIN. P.A. MÍNIMA ESCALA COMA
Espontânea Orientado Obedece Comandos 10 a 29 Acima de 89 13 a 15
À Voz Confuso Apropriada a Dor Acima de 29 76 a 89 9 a 12
À Dor Desconexo Retirada à Dor 6 a 10 50 a 75 6a8
Ausente Incompreensível Flexão 1a5 1 a 49 4a5
Ausente Extenção -0- 3
Ausente
Pulso: Sa 02 T. Coma: F. Respiratória: PA: T.TRAUMA:

09 - PROCEDIMENTOS EFETUADOS
Desobstrução de Vias Aéreas Curativos Tração de Menb. Inferior Assistencia ao Parto
Oxigênio Imobilização Memb. Inferior Maca Tipo Sked Outro: ____________________________
Ventilação com Máscara / Ambu Imobilização Memb. Superior Maca Evac - u - Splint _______________________________________
Massagem Cardíaca Prancha Longa Maca Tipo Colher _______________________________________
Colar Cervical Prancha Curta Ked _______________________________________

10 - DESTINO DADO À VÍTIMA

Óbito no local Recusou Atendimento
Óbito Durante o Atendimento Vítima já removida Solicitado ? Sim Não Acompanhamento ao Hospital ?
Óbito Durante o Transporte Entregue no Hospital
Transportada no Local Outro:______________ Compareceu ? Sim Não Sim Não

11 - TERMO DE RECUSA DE ATENDIMENTO

Eu, _______________________________________________________________________________________________________________________ por meio
deste documento, assumo total responsabilidade pela recusa do atendimento / transporte pela Unidade de Resgate, mesmo que isto traga
danos a minha saúde isentando de qualquer responsabilidade a Equipe do Corpo de Bombeiros Civil do Vale do Aço Timóteo - Minas Gerais.
Data: _____/_____/______ Assinatura e RG:__________________________________________________________________________________________

Uso exclusivo do Corpo de Bombeiros CiviL do Vale do Aço- MG - Timóteo

12 - UNIDADE DE SAÚDE QUE RECEBEU O PACIENTE

Hospital Vital Brasil Outro:____________________________________________________

UPA - Unid. Pronto Atendimento

Hospital - H M C

13 - HISTÓRICO DA OCORRÊNCIA
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14 - EVOLUÇÃO IMEDIATA
Folha Hospital Nº: Carimbo e Assinatura do Médico / Unid. Saúde / BM / SAMU
Atendido
Transferido p/ __________________________

Óbito no Hospital
 SEM LESÃO APARENTE QUEIMADURA
LOCAL A B C D E F G H I J K
TIPO Cranio Face Pesco Dorso Tórax Abdom MSD MSE Bacia MID MIE

Escoriação

F. C.Contuso

F. Perfurante

Contusão

Fratura Aberta

Fratura Fechada

Queimadura

Outro
QUEIMADURA