CHECK-LIST DE INSPEÇÃO

Responsável pelo ônibus: _______________________________Proprietário:___________________________ IPVA______________ EMUT____________

 Marca:___________________Modelo:______________Placa:______________Ano:__________
 KM________________RG:_________________________CPF:____________________Tel:_________________

ITENS DE AVALIAÇÃO APTO INAPTO ITENS AVALIADOS APTO INAPTO ITENS AVALIADOS APTO INAPTO
 Borrachas De Pedais  Vidros  Amortecedores – Diant/Tras.
 Quantidades De Assentos  Saída De Emergência  Pino De Centro
 Árvore Direção, Juntas E
 Estofamento ( Assentos )  Lataria
Mancais
 Buzina  Alarme De Ré  Molas E Grampos “U”
 Limpador De Para Brisa  Espelho Retrovisor – LE  Câmbio/ Embreagem
 Farol: Luz Alta  Espelho Retrovisor – LD  Escapamento
 Farol: Luz Baixa  Espelho Retrovisor – Interno  Estepe
 Luz De Placa / Ré / Freio  Pára-Brisa Traseiro  Pneus
 Pisca Alerta  Limpeza - Motor  Rodas
 Lanternas  Limpeza Externa  Triangulo
 Seta De Direção: Esq. / Direita  Limpeza Interna  Macaco
 Velocímetro  Placas  Chave De Rodas
 Tacógrafo – Lacre  Tanque De Combustível  Extintor De Incêndio
 Marcador; Combust./ Temper  Freio / Freio De Mão
 DESCRIÇÃO – REPAROS:

1. _____________________________________________________. 4._______________________________________________.

2. _____________________________________________________. 5._______________________________________________

3. _____________________________________________________. 6._______________________________________________

ASSINATURAS APTO INAPTO

 MECÂNICO RESPONSÁVEL
________________________________________________________________

 BORRACHEIRO RESPONSÁVEL
_______________________________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
 ASSUMO A TOTAL RESPONSABILDADE SOBRE O VEÍCULO ACIMA CITADO DE MINHA RESPONSABILIDADE, QUE DISPONHO PARA O USO
DOS SERVIÇOS PRESTADOS A ESTA EMPRESA: COOPERATIVA AGROINDUSTRIAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO LTDA. MANTENDO
SEMPRE O VEÍCULO EM ÓTIMAS CONDIÇÕES DE TRÂNSITO E ABASTECIDO PARA O CUMPRIMENTO DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS
SOLICITADOS PELA EMPRESA.
 A EMPRESA NÃO SE RESPONSABILIZA POR NENHUM TIPO DE MULTA OU ACIDENTE QUE VENHA A OCORRER COM O VEÍCULO ACIMA
CITADO.

DADOS DO MOTORISTA
 NOME:________________________________________________________________________________________
 CPF:_____________________________________ RG:________________________.
 CNH:___________________________CATEGORIA:____________.

 CURSO DE DIREÇÃO DEFENSIVA: ( ) SIM ( ) NÃO. VALIDADE_________

 CURSO DE TRANSPORTE DE PASSAGEIRO: ( ) SIM ( ) NÃO.
VALIDADE_________
TÉCNICO DE SEGURANÇA DO TRABALHO
 Campos dos Goytacazes: ______ / _______/ 2020.
Data:____/____/2020
 Responsável pelo Ônibus:_____________________________________________,

 ASSINATURA_______________________________________

Rodovia Campos-Itaperuna (BR-356), km 15 - Sapucaia – Campos dos Goytacazes – RJ | Caixa Postal n° 114.561 - CEP 28.010-972
Tel. 22 2737.6007 | CNPJ: 05.500.757/0001-68 – I.E. 77.524.304 | www.coagro.coop.br
Rodovia Campos-Itaperuna (BR-356), km 15 - Sapucaia – Campos dos Goytacazes – RJ | Caixa Postal n° 114.561 - CEP 28.010-972
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