Endereço: Av. Nossa Senhora do Carmo, 991, Caramuru – Itaipulândia- PR.

Telefone: (45) 98405-4420/ (45)99925-6104

CNPJ: 18.903.016/0001-70

Cliente: Telefone:
Endereço: CPF:

Motocicleta/modelo: Ano:
Ano: O.S:
Estado da Motocicleta Entrada Saída Placa:

Tampa Lateral direita: Asas tanque:

Tampa lateral Esq.: Bloco farol:
Paralama dianteiro: Manetes:
Paralama traseiro: Rabeta:
Tanque: Alforges:
Espelho retrovisor Dir: Lente Lanterna:
Espelho retrovisor Esq.: Baú:

KM:
Estado dos Pneus Nível Combustível
Bom Médio Ruim
Dianteiro
Traseiro

Moto Limpa Suja

Itens para verificação:
Observações:____________________________________________
Painel: Farol alto: Luz freio: __________________________________________________________________
Setas diant: Farol Baixo: ___________________________________________________________________
Setas tras: Buzina: ___________________________________________________________________

S N S N Outros: ___________________________________________________________________
Documentos Capacete _________________________________________________________________________
Chaves Jaqueta _________________________________________________________________________
Luvas Manual _________________________________________________________________________

Cliente:
Declaro estar de acordo com as informações contidas neste check-list e ter recebido uma via.
Itaipulândia _______de ______________________ de 20____.

______________________________________________ ___________________________________

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