Anexo G2 - Declaração e Termo de Responsabilidade - RT PPCI

ESTADO DE SANTA CATARINA

SECRETARIA DE ESTADO DA SEGURANÇA PÚBLICA
CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DE SANTA CATARINA

Declaração e termo de responsabilidade prestados pelo Responsável(eis) técnico(s) no processo

simplificado de fiscalização - ATESTADO PARA CONSTRUÇÃO

1. RESPONSÁVEL(eis) TÉCNICO(s)
RODRIGO MATOS DA SILVA 47 99912-5151
Nome:______________________________________________________________________________________________Telefone(s):____________________________________
051.535.019-22 rodrigo@mkmaisarq.eng.br
CPF/CNPJ:_________________________________________RG:______________________E-mail:_________________________________________________________________

Nº de registro no conselho de classe profissional: 172409-4

RUA MARECHAL DEODORO 225
Logradouro:________________________________________________________________________________________________________________Nº:_____________________
SALA 04 CENTRO
Complemento:______________________________________________________________Bairro:_________________________________________________________________
SÃO BENTO DO SUL
Cidade:_____________________________________________________________________ 89280-133
CEP:___________________________________________________________________
(adicionar outros RT conforme a necessidade)

2. Descrição do imóvel
8311001159A 02.148.445/0001-49 F-8 E A-1
RE:_____________________CNPJ:______________________________Protocolo:_____________________Ocupação:_______________________
ESTRADA PARANÁ
Logradouro:______________________________________________________________________________________________________________
789 ALPINO SÃO BENTO DO SUL 89286-640
Nº:_______________Bairro:____________________________________________Cidade:_______________________CEP:____________________
Complemento:____________________________________________________________________________________________________________
CHURRASCARIA PINUS
Nome da edificação:____________________________________________Nome STIEGLER CHURRASCARIA EIRELI
da empresa:____________________________________________
Detalhes (se houver):_______________________________________________________________________________________________________

3. Termo de responsabilidade

( ) Para fins de obtenção do ATESTADO DE CONSTRUÇÃO, REFORMA OU AMPLIAÇÃO para o imóvel supracitado, atesto
que o Projeto de Prevenção e Segurança contra Incêndio e Pânico (PPCI) está de acordo com as normas do Corpo de Bombeiros Militar de
Santa Catarina e todos os sistemas e medidas de segurança contra incêndio e pânico (SMSCI) estão corretamente dimensionados de acordo
com ocupação a qual se destina.

( ) Para fins de atendimento ao AF8311000435A/24

AUTO DE FISCALIZAÇÃO Nº ___________________________________ referente ao PPCI do imóvel
supracitado, atesto que as irregularidades constatadas foram devidamente corrigidas no projeto, estando este em conformidade com as
normas do Corpo de Bombeiros Militar de Santa Catarina.

Declaro que as informações prestadas neste documento são verdadeiras e estou ciente de minha responsabilidade acerca dos SMSCI do
imóvel, conforme definido pela Lei Estadual nº 16.157 de 2013. O descumprimento ocasiona aplicação das sanções legais cabíveis, além de
possível responsabilidade civil e criminal.

______________________________________________________________
Assinatura(s) do(s) responsável(eis) técnico(s)

16 04 2024
Data: ______/______/__________ Hora: ______h ______min

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