AVISO DE SINISTRO – INVALIDEZ POR ACIDENTE

Nome da Empresa (somente se o seguro ter sido feito pela empresa em Apólice (Seguro Empresarial) Proposta (Seguro individual)
que o Segurado trabalha)

Nome do Segurado Principal CPF Profissão

E-mail Data de admissão

Caso o evento não tenha ocorrido com o Segurado Principal identificar: Telefone para contato
☐ Esposa (o) / Companheira (o)
EM CASO DE EVENTUAL PAGAMENTO, FAVOR INFORMAR ABAIXO OS DADOS BANCÁRIOS DA CONTA CORRENTE DE
TITULARIDADE DO SEGURADO (A).
(*)Alertamos que não é possível efetuar crédito dos eventuais pagamentos de indenização em contas bancárias de poupança ou em
nome de terceiros (não beneficiário/segurado)
Tipo de Conta:
☐ Conta Corrente ☐Conta Poupança
Nome do Banco Nº do Banco Agência Nº da Conta Dígito

O Segurado é aposentado (a)? Desde quando? Qual motivo? ☐ tempo de serviço ☐ Por idade
☐Sim ☐Não ______/_______/_____ ☐ Invalidez por doença ☐ Invalidez por acidente

O (a) segurado (a) esteve afastada do trabalho nos últimos 3 anos? ☐ Não ☐Sim
Em caso afirmativo, favor preencher os períodos de afastamentos abaixo:
______/________/________ a ______/_______/_________ Motivo: ____________________________________________
______/_______/_________ a _______/_______/________ Motivo: ____________________________________________

INFORMAÇÕES DO ACIDENTE
Quando ocorreu o acidente? Em que cidade/país ocorreu o evento? O acidente foi registrado ? ☐Sim ☐Não
______/_______/_____ Através de: ☐ Comunicado de acidente de trabalho -CAT
☐Boletim de Ocorrência ☐Outros: ______________________
Descreva detalhadamente como ocorreu o acidente:

___________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO MÉDICO
AS INFORMAÇÕES SEGUINTES DEVERÃO SER PRESTADAS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHOU O SEGURADO DURANTE O
TRATAMENTO
1. Informar a data e local do 1º atendimento médico / hospitalar:
_______________________________________________________________________________________________
2. Qual o diagnóstico, tratamentos realizados evolução e intercorrências até o momento?

_______________________________________________________________________________________________
3. Descreva as lesões em detalhes:

_______________________________________________________________________________________________

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4. Houve alta médica definitiva? Todos os tratamentos possíveis para o quadro foram encerrados? Informe a data da alta
médica definitiva.
______________________________________________________________________________________________
5. Qual o percentual apurado, frente as sequelas apresentadas?
______________________________________________________________________________________________
DADOS DO MÉDICO ASSISTENTE
Afirmo que as respostas acima são completas e verdadeiras e estou ciente do artigo 80 do Código de Ética Médica, de
2009 (Artigo 80 - é vedado ao médico: “Expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o justifique,
que seja tendencioso ou que não corresponda à verdade.”)

Observação: Favor datar, assinar, informar CRM legível e carimbar este formulário, informando seus meios de contatos
profissionais, com telefones, desde já autorizando ser contatado pela Assessoria Médica da Cia. Seguradora, para fins
de esclarecimentos adicionais sobre os dados médicos registrados.

ASSINATURA DO MÉDICO ASSISTENTE

E CARIMBO
Data: _____________________
Nome completo: __________________________________________________________________________________
CRM: ____________________
E-mail: _________________________________________________________________________________________
Telefones: ______________________________________________________________________________________

LOCAL E DATA ASSINATURA DO SEGURADO

PORTO SEGURO CIA DE SEGUROS GERAIS

Barão de Piracicaba, 618 – 8º andar – Campos Elíseos – São Paulo/SP – CEP 01216-010 - CNPJ 61.198.164/0001-60.
Atendimento Vida e Previdência – segunda a sexta-feira das 8h15 às 18h30. (11) 3366-3377 (Grande São Paulo) – 0800727-
9393 (Demais localidades) – 0800-727-8736 (Atendimento exclusivo para deficientes auditivos, através de equipamento
especializado para esta finalidade). Ouvidoria: 0800 727 1184 – SAC: 0800 -727-2746.
Site: www.portoseguro.com.br

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DOCUMENTOS A SEREM ANEXADOS A ESTE FORMULÁRIO PREENCHIDO E ENTREGUE NA SEGURADORA

☐ Cópia simples do RG, CPF e comprovante atualizado de residência (mês anterior ou atual) do Segurado;
☐ Cópia simples do CAT - Comunicação de Acidente de Trabalho, se for o caso (acidente de trabalho)
☐ Cópia simples do resultado de todos os exames realizados – diagnóstico e controle (somente laudo), na falta, enviar o
filme;
☐ Cópia simples do Boletim de Ocorrência Policial, se for o caso;
☐ Cópia simples da Carteira Nacional de Habilitação do segurado quando se tratar de acidente automobilístico, caso ele seja
o condutor do veículo no momento do acidente;
☐ SOMENTE NOS CASOS DE SEGURO EMPRESARIAL - Cópia Simples do comprovante de vínculo empregatício do
segurado (no mês do evento). Exemplos: Relação de FGTS onde conste o nome do segurado; holerite ou ficha de rescisão
contratual.
☐SOMENTE NOS CASOS DE CAPITAL GLOBAL - Relação completa do FGTS/GEFIP do Mês de Evento bem como
contrato social informando a quantidade de sócios.
NOS CASOS EM QUE O SEGURADO NECESSITOU DE INTERDIÇÃO JUDICIAL, ANEXAR ALÉM DOS DOCUMENTOS
ACIMA:
☐ Termo de curatela definitiva;
☐ Cópia Simples do RG, CPF, autorização de pagamento através de crédito em conta-corrente bancária e comprovante de
residência do curador nomeado.

NOTA:
a) A entrega de toda documentação agiliza a análise do processo, procure dar entrada somente quando tiver todos os
documentos acima listados em mãos.
b) Para facilitar e verificar se todos os documentos necessários para abertura do processo foram entregues, assinale com “x”
a frente da cada um deles.
c) Caso haja necessidade outros documentos poderão ser solicitados pela Seguradora. d) Os formulários citados poderão ser
impressos no site da Porto Seguro: www.portoseguro.com.br/seguro-de-vida

PORTO SEGURO CIA DE SEGUROS GERAIS

Barão de Piracicaba, 618 – 8º andar – Campos Elíseos – São Paulo/SP – CEP 01216-010 - CNPJ 61.198.164/0001-60.
Atendimento Vida e Previdência – segunda a sexta-feira das 8h15 às 18h30. (11) 3366-3377 (Grande São Paulo) – 0800727-
9393 (Demais localidades) – 0800-727-8736 (Atendimento exclusivo para deficientes auditivos, através de equipamento
especializado para esta finalidade). Ouvidoria: 0800 727 1184 – SAC: 0800 -727-2746.
Site: www.portoseguro.com.br

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