OPÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE BENEFÍCIO ODONTO

IDENTIFICAÇÃO DO COLABORADOR

Nome: WILSON TADEU ALVES DE ASSIS

ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA – PORTO SEGURO

( ) NÃO TEM INTERESSE ( x ) SIM, APENAS TITULAR ( ) SIM, COM DEPENDENTES:

1º Dep: _____________________________________________ Parentesco: _____________ Nasc: ___/___/_____

2º Dep: _____________________________________________ Parentesco: _____________ Nasc: ___/___/_____

3º Dep: _____________________________________________ Parentesco: _____________ Nasc: ___/___/_____

4º Dep: _____________________________________________ Parentesco: _____________ Nasc: ___/___/_____

5º Dep: _____________________________________________ Parentesco: _____________ Nasc: ___/___/_____

Plano titular e dependente: R$15,92 por pessoa.

O plano de odontológico será reajustado anualmente no mês de Setembro e seu repasse para o colaborador será
automático.

Para inclusão na admissão não há carências de utilização.

Caso seja optado pela adesão após 30 dias da admissão, haverá as carências abaixo:
Observações Dias a Cumprir
ENDODONTI 60
PERIODONTIA 60
PRÓTESE 120

Na hipótese de cancelamento do titular ou dependente antes do prazo de 24 meses da vigência do início da

vigência individual, o estipulante/Cliente será responsável por pagamento até completar o vigésimo quarto
mês.
Autorizo o desconto em minha folha de pagamento, referente às minhas opções de assistência médica e/ou
odontológica e valores de coparticipação dos planos, inclusive em minha rescisão contratual para liquidação dos custos
de pró-rata.

São Caetano do Sul, 26/09/2022.

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WILSON TADEU ALVES DE ASSIS