SECRETARIA MUNICIPAL DE POMPÉU

PRAÇA GOVERNADOR VALADARES, 12 – CENTRO.

FONE: (037) 523-1000 – FAX: (037) 523-2775
CEP: 35.640-000 – POMPÉU/MG

Solicitação e Autorização para Contracepção Cirúrgica

Eu ___________________________________________________________ registrado(a) no Serviço de Saúde Sexual e

Reprodutiva, voluntariamente desejo-me submeter-me à contracepção cirúrgica sobre a qual fui devidamente esclarecido ( a).
Minha decisão foi tomada após ter recebido orientação sobre os métodos anticoncepcionais a saber:

1. Existem e estão disponíveis métodos anticoncepcionais temporários os quais me foram oferecidos;

2. Este é um ato cirúrgico de pequeno-porte, que envolve desconforto e risco como qualquer outra cirurgia;

3. Estou ciente que o método de laqueadura tubaria é irreversível;

4. Não desejo mais filhos;

5. Ocasionalmente este método pode falhar;

6. Caso desista desta intenção, continuarei a receber toda assistência oferecida por esta instituição.

Dados de concepção e contracepção

Idade do casal : Homem ____ Mulher: ____ G ____ P ____ A____

Cesárea(s) ____ Números de filhos vivos – Idade: _______________________________

__________________________________________________________________________________________________

Métodos utilizados e seus efeitos:

________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Patologias Associadas:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

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Declaramos que as informações aqui registradas são verdadeira:

_______________________________________________________

Assinatura do Paciente

Documento: _____________________________

Data: _________/_________/___________________

________________________________________________

Assinatura e Carimbo do Médico Responsável

Data: _________/_________/___________________

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Entrevista Para Planejamento Familiar

1)Identificação

Nome:____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Sexo: ___________________________ Idade__________________ Cor: _____________________________
Estado Civil: ______________________________ Casamentos Anteriores: ____________________________
Grau de instrução: __________________________ Profissão _______________________________________

Conjugue ( companheiro)
Nome:____________________________________________________________________________________
Idade: ________________________________ Grau de instrução: ___________________________________
Casamentos anteriores: _________________________________ Profissão: __________________________
COMPARECER A CONSULTA:
( ) casal ( ) homem ( ) mulher ( ) outros
Motivo:
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

2) Composição Familiar

Número de filhos ( vivos): ___________ Número de filhos ( mortos) _____________ Aborto ____________________

Atual gravidez ( ) sim ( ) Não

3) TIPO DE CIRÚRGIA

( ) Vasectomia ( ) Laqueadura de trompas.

4) MOTIVO DA CONSULTA

Porque deseja realizar a cirurgia?

_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

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Há quanto tempo vem pensando na ideia de realização da cirurgia?

_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Indicação médica: _______________________________________________________________________________

A indicação médica: _____________________________________________________________________________

A decisão de ligar foi:

( ) homem ( ) mulher ( ) casal

5) METODOS ANTICONCEPCIONAIS

Atual: _______________________________________________ Há quanto tempo? __________________________

Causou-lhe algum problema? Qual?

_______________________________________________________________________________________________

Anteriores: _____________________________________________________________________________________

Qual a sua opinião sobre o DIU? ____________________________________________________________________

6) Relacionamento do Casal

Atual? _________________________________________________________________________________________

Com filhos?_____________________________________________________________________________________

7) SAÚDE

Já teve problemas na gravidez ou no parto? ______________________________________________________________

Faz uso de medicamento?____________________________________________________________________________

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Parecer:

________________________________________________________________________________________________________

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________________________________________________________________________________________________________

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Data: _____/______/_________

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Assinatura/Carimbo do Médico