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Clinica de Fonoaudiologia Otuss – Fundada em 07/02/2013

Rua Vereador José Ayres de Oliveira, 999 – CEP 85301-240 - Fone: (042) 3635-6222
Laranjeiras do Sul – PR e-mail: otussclin@hotmail.com

AVALIACÃO NO CONTEXTO ESCOLAR

ANEXO 2
ENTREVISTA COM OS PAIS ou RESPONSÁVEIS

I – IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO
Nome:__________________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/_____ Idade: _________________
Naturalidade: ____________________________________________________________
Nome do pai: ____________________________________________________________
Profissão: __________________________________________ Idade: _______________
Nome da mãe: ___________________________________________________________
Profissão: __________________________________________ Idade: _______________
Endereço residencial: ______________________________________ Fone: __________

II – COMPOSIÇÃO FAMILIAR

ESTADO GRAU DE LOCAL DE

NOME IDADE SEXO INSTRUÇÃO
CIVIL PARENTESCO TRABALHO

Observações:
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

III – QUEIXA OU MOTIVO DE ENCAMINHAMENTO

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Idade em que foi constatado o problema: _____________________________________

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Providência tomada na ocasião: ____________________________________________

________________________________________________________________________
IV – ANTECEDENTES PESSOAIS
Concepção (Se a criança foi desejada, se concebida para salvar ou consolidar um
relacionamento, posição da criança na ordem das gestações e dos nascimentos,
abortos...)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Idade dos pais na época da gravidez

MÃE: ____________________
PAI: _____________________

Gestação (Hemorragias, ameaças de abortos: vômitos, enfermidades da mãe – rubéola,

intoxicação – exposição a Raio-X, duração da gestação, medicamentos que fez uso...)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Nascimento (parto normal, fórceps, cesariana, muito rápido, demorado, se a criança

chorou logo, se nasceu roxa, se necessitou de oxigênio, de incubadeira,
incompatibilidade sangüínea, peso ao nascer, reflexos de sucção, Teste do Pezinho).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

V – DESENVOLVIMENTO
Sono (calmo, agitado, fala durante o sono, sonambulismo, terror noturno, tipo respiração
enquanto dorme...)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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Alimentação (período em que foi amamentado no seio/mamadeira, reações à introdução

de outros tipos de alimentação, falta de apetite, alimenta-se em excesso, normal...)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Linguagem (Em que idade se deu o balbucio, as primeiras palavras/frases, defeitos de

linguagem, gagueira...)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Desenvolvimento Psicomotor (Idade em que sustentou a cabeça, que sentou sozinho,

que engatinhou, que andou, que controlou os esfíncteres – vesical e anal diurno e
noturno, preferência manual,...)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

VI – SOCIABILIDADE (faz amigos (as) com facilidade, brinca – como, quando e com
quem, atividade de lazer, comportamento nos ambientes em geral...)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

VII – DOENÇAS, ATENDIMENTOS MÉDICOS E COMPLEMENTARES (quais doenças

foram contraídas pela criança, em que idade ocorreu, qual a intensidade –
leve/moderada/severa, acidentes, cirurgias, tratamentos, uso de medicamentos, vacinas,
exames, laudos, pareceres, encontra-se em acompanhamento...)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

VIII – MANIPULAÇÃO E HÁBITOS (Fez uso de chupeta, chupa o dedo, algum tique,
quando e por quanto tempo...)

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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

IX – ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA

Hábitos de higiene (toma banho sozinho, se veste, calça meia, sapatos, se penteia,
escova os dentes regularmente sozinho, tem cuidados com sua aparência pessoal e
vestuário...)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Responsabilidade por tarefas no lar (especificar)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

X – DINÂMICA FAMILIAR
Com quem a criança reside: _______________________________________________
Relacionamento dos pais entre si: __________________________________________
________________________________________________________________________
Relacionamento dos pais com os filhos: ______________________________________
________________________________________________________________________
Relacionamento entre os filhos: ____________________________________________
________________________________________________________________________
Relacionamento geral entre os familiares: ____________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

XI – ANTECEDENTES FAMILIARES (doenças, deficiências, vícios, grau de parentesco,

idade em que ocorreu, situação atual...)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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XII – HISTÓRICO ESCOLAR (idade que ingressou na escola, repetência, série que
freqüenta, nome da escola, professora, turno...)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Escola que freqüentou Série Ano

_________________________ ______________ ___________
_________________________ ______________ ___________
_________________________ ______________ ___________
_________________________ ______________ ___________
_________________________ ______________ ___________
_________________________ ______________ ___________
_________________________ ______________ ___________

Rendimento escolar (necessita de auxílio na execução de tarefas escolares, na escola e

em casa...)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Freqüência à escola (se gosta, se é assíduo)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

XIII – RELACIONAMENTO NA ESCOLA

Com os colegas: ________________________________________________________
Com os professores: _____________________________________________________
________________________________________________________________________
Com outros funcionários da escola: _________________________________________
________________________________________________________________________

XIV – PARTICIPA DE OUTRAS ATIVIDADES EXTRA-CLASSE

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

XV – SEXUALIDADE

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Em relação a si mesmo: __________________________________________________

________________________________________________________________________
Atitude dos pais: ________________________________________________________
________________________________________________________________________

XVI – OBSERVAÇÕES
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Local e Data:
_______________________,________________________________________________

Equipe Avaliadora:

Nome: Função/Cargo:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________