Dr.

Djalma Francisco Costa Lisboa de Freitas

Psicólogo: 06/103087
Contato: 11 97145-8421
djalmaffreitas@hotmail.com
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Rua Ragel Pestana, 828, Sl 81, Endificio Jatobá, Centro, Jundiaí/SP.

1) INFORMAÇÕES DE DADOS PESSOAIS.

Nome: ______________________________________________________________________________
Idade:_________ anos Data de Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) F ( ) M
Naturalidade: __________________________________
Indicado por_________________________________________________________________________________________
Mãe:________________________________________________________________________________
Idade:___________________________________Profissão:____________________________________
Pai :________________________________________________________________________________
Idade :__________________________________ Profissão:____________________________________
Irmãos ( Nome e Idade):_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
2) QUEIXA OU MOTIVO DA ENTREVISTA_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

3) GESTAÇÃO E CONCEPÇÃO
Seu filho(a) foi desejado(a)? ( ) Sim ( )Não
Você queria engravidar? ( ) Sim ( ) Não
Foi acidental? ( ) Sim ( ) Não
Como foi a gestação? (Ameaça ou tentativas de aborto, alimentação, pré natal e outras informações)____
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Fez tratamento pré-natal? ( ) Sim ( ) Não
Período de Gestação:____________________________________________________________________
APGAR: _____________________________________________________________________________
Doença na gravidez?____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Uso de medicamentos?__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Fez ingestão de tóxicos? ( ) Sim ( ) Não Quais? ____________________________________________
Quando sentiu a criança mexer?___________________________________________________________
Como foi o parto:
( ) Normal ( ) Cesariana ( ) Induzido ( ) Fórceps
Nasceu com o cordão umbilical enrolado no pescoço? ( ) Sim ( ) Não.
Chorou ao nascer? ( ) Sim ( ) Não.

4 ) AMAMENTAÇÃO E ALIMENTAÇÃO
Mamou no peito? ( ) Sim ( )Não Até que idade?___________________________________________
Como foi a passagem do peito para a mamadeira ?____________________________________________
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______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Que idade tinha?______________________________________________________________________________________
E para a papinha? ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Que idade tinha?_______________________________________________________________________
Aceitou bem a passagem para alimentos sólidos?_____________________________________________
Hoje tem hora para comer? ( ) Sim ( ) Não
Come depressa? ( ) Sim ( ) Não
Como com independência? ( ) Sim ( ) Não Desde que idade?_______________________________
Faz uso de talher? ( ) Sim ( ) Não Qual?__________________________________________________
Mastiga bem? ( ) Sim ( ) Não___________________________________________________________
Derrama alimentos ou suco?______________________________________________________________
Comem juntos? ( ) Sim ( ) Não Porque?__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
São necessários recursos para manter seu filho sentado a mesa?( ) Sim ( ) Não; Quais?______________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Seu filho possuí alguma restrição alimentar?( ) Sim ( ) Não; Quais?_____________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

5) DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Com que idade:
Fixou a cabeça? _______________________________________________________________________
Engatinhou?__________________________________________________________________________
Sorriu?_______________________________________________________________________________
Sentou Sozinho?_______________________________________________________________________
Andou Sozinho?_______________________________________________________________________
Caia muito?___________________________________________________________________________

6) CONTROLE DE ESFÍNCTERES
Possuí controle de esfíncteres ? ( ) Sim ( ) Não
Se sim:
Com qual idade parou de usar fraldas?_____________________________________________________
Controla fezes diurna? ( ) Sim ( ) Não Controla fezes noturna? ( ) Sim ( ) Não
Desde quando?________________________________________________________________________
Controla urina diurna? ( ) Sim ( ) Não Controla urina noturna? ( ) Sim ( ) Não
Desde quando?________________________________________________________________________
Brincava com as fezes? ( ) Sim ( ) Não
Limpa-se sozinho? ( ) Sim ( ) Não
Pede para ir ao banheiro ou vai sozinho? ( ) Sim ( ) Não _____________________________________
Toma banho sozinho? ( ) Sim ( ) Não
Veste-se e despe-se sozinho? ( ) Sim ( ) Não
Se não:
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Usa fraldas? ( ) Sim ( ) Não

Já tentou tirar? ( ) Sim ( ) Não; Quais dificuldades foram encontradas?___________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

7) COMUNICAÇÃO VERBAL
Possuí fala funcional? ( ) Sim ( ) Não
Com quantos anos começou a falar as primeiras palavras?______________________________________
Fala frases completas? ( ) Sim ( ) Não Com quantos anos começou a usar as frases?_______________
Usa fala significativa? ( ) Sim ( ) Não
Você entende o que ele(a) conta ? ( ) Sim ( ) Não
Tem começo, meio e fim ? ( ) Sim ( ) Não
Consegue dar um recado ? ( ) Sim ( ) Não
Consegue manter um diálogo? ( ) Sim ( ) Não
Possuí questionamentos ou preocupações excessivas? ( ) Sim ( ) Não
Possuí linguagem incopreensível? ( ) Sim ( ) Não
Emite gritos ou barulhos complexos semelhantes à fala? ( ) Sim ( ) Não; Quais?___________________
_____________________________________________________________________________________
Apresenta ecolalia? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta uso persistente de algumas palavras reconhecíveis ou frases? ( ) Sim ( ) Não; Quais?_______
____________________________________________________________________________________
Gagueira?____________________________________________________________________________
Troca de letras?________________________________________________________________________

8) COMUNICAÇÃO NÃO-VERBAL
Indica apontando com os dedos as suas vontades? Ex: Pegar objetos ( ) Sim ( ) Não
É capaz de expressar suas necessidades ou desejos de forma não verbal? ( ) Sim ( ) Não
Consegue compreender quando você se comunica através de gestos com ele(a)? ( ) Sim ( ) Não
Alguma vez ele (a) já te usou como “ferramenta” para conseguir indicar o que queria? ( ) Sim ( ) Não

9) SONO
Dorme só ou acompanhado?_________________________ Com quantas pessoas? _________________
Com que idade foi separado (a)?__________________________ Tem cama individual? ( ) Sim ( ) Não
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( ) Sim ( ) Não
Tem medo de dormir sozinho? ( ) Sim ( ) Não
Vai sozinho para a cama? ( ) Sim ( ) Não
Condições para adormecer:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Tem insônia? ( ) Sim ( ) Não
Tem sono interrompido? ( ) Sim ( ) Não
Chora à noite? ( ) Sim ( ) Não
Grita durante o sono? ( ) Sim ( ) Não
Fala dormindo? ( ) Sim ( ) Não
Range os dentes? ( ) Sim ( ) Não
Movimenta-se muito durante o sono? ( ) Sim ( ) Não
É sonâmbulo? ( ) Sim ( ) Não
Baba durante a noite? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta sudorese? ( ) Sim ( ) Não
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10) CONDUTA E COMPORTAMENTO

Usa chupeta? ( ) Sim ( ) Não Até quando:________________________________________________
Chupa o dedo? ( ) Sim ( ) Não Até quando:_______________________________________________
Consegue imitar sons, palavras e movimentos? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta mudanças na expressão facial,postura e conduta diante de uma resposta emocional?
( ) Sim ( ) Não______________________________________________________________________
Move-se com a mesma agilidade, facilidade e coordenação de uma criança da mesma idade?
( ) Sim ( ) Não_______________________________________________________________________
Demonstra interesse por brinquedos e outros objetos? ( ) Sim ( ) Não___________________________
_____________________________________________________________________________________
Faz uso e explora funcionalmente os brinquedos e objetos? ( ) Sim ( ) Não_______________________
_____________________________________________________________________________________
Carrega ou sempre leva com ela algum brinquedo ou objeto específico? ( ) Sim ( ) Não Quais? ______
_____________________________________________________________________________________
Onde gosta de brincar?__________________________________________________________________
Tem cuidado com os brinquedos? ( ) Sim ( ) Não
Gosta de televisão? ( ) Sim ( ) Não
Gosta de histórias? ( ) Sim ( ) Não
Pratica esportes? ( ) Sim ( ) Não
Aceita mudanças na rotina ? ( ) Sim ( ) Não________________________________________________
Possuí contato visual com as pessoas? ( ) Sim ( ) Não________________________________________
Possuí contato visual com objetos? ( ) Sim ( ) Não__________________________________________
Possuí resposta auditiva adequada para a idade? ( ) Sim ( ) Não________________________________
_____________________________________________________________________________________
A criança apresenta medo e nervosismos adequados para a situação e a idade? ( ) Sim ( ) Não________
_____________________________________________________________________________________
Qual o nível de atividade da criança?
( ) Normal, nem mais ou menos ativa que uma criança da mesma idade e situação semelhante.
( ) Preguiçosa.
( ) É bastante ativa.
( ) Exibe extremos de atividade e de inatividade.
Expressa dores ou desconforto? ( ) Sim ( ) Não_____________________________________________
Bate a cabeça? ( ) Sim ( ) Não
Bate os pés? ( ) Sim ( ) Não
Arranca os cabelos? ( ) Sim ( ) Não
Possuí algum comportamento estereotipado? ( ) Sim ( ) Não Quais?____________________________
_____________________________________________________________________________________
Agride-se de alguma forma? ( ) Sim ( ) Não Qual?__________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Como reage a ordens?___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Atende melhor quando é repreendido com doçura ou severidade?________________________________
____________________________________________________________________________________
É agressivo? ( ) Sim ( ) Não Descreva a agressividade que apresenta:___________________________
_____________________________________________________________________________________
É teimoso? ( ) Sim ( ) Não
É carinhoso? ( ) Sim ( ) Não
É dependente? ( ) Sim ( ) Não Quais situações?_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
É autoritário? ( ) Sim ( ) Não
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11)REPERTÓRIO SOCIAL
Apresenta timidez adequada para sua idade? ( ) Sim ( ) Não
Demonstra indiferença diante de outras pessoas? ( ) Sim ( ) Não
São necessárias tentativas persistentes para conseguir a atenção da criança? ( ) Sim ( ) Não
Possuí amigos? ( ) Sim ( ) Não
Prefere crianças de que idade e sexo?_______________________________________________________
Faz amizade facilmente? ( ) Sim ( ) Não
Brinca cooperativamente ? ( ) Sim ( ) Não

12) RELACIONAMENTO FAMILIAR

Mãe e filho:___________________________________________________________________________
Pai e Filho:___________________________________________________________________________
Criança irmãos:________________________________________________________________________
A criança é tratada diferente dos outros?____________________________________________________
Qual dos pais interfere na educação?_______________________________________________________
Posição dos pais diante da dificuldade da criança?____________________________________________

13) SEXUALIDADE
Já demonstrou algum tipo de curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não
Qual atitude dos pais?___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Já teve alguma atividade sexual? ( ) Sim ( ) Não Qual idade?__________________________________
Qual foi a atitude da família?_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Executa tais atividades abertamente ou as oculta?_____________________________________________
Foi feita educação sexual?_______________________________________________________________

14) SAÚDE
Saúde atualmente?_____________________________________________________________________
Doenças infantis e idades:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Tratamentos neurológicos? Quais? ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
Tratamentos psiquiátrico? ( ) Sim ( ) Não Data da última consulta_____________________________
Toma algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Quais?_________________________________________
____________________________________________________________________________________
Já houveram internações ? ( ) Sim ( ) Não Motivo:__________________________________________
Cirurgias ? ( ) Sim ( ) Não Motivo:_______________________________________________________
Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....) ( ) Sim ( ) Não Qual? ___________________________
____________________________________________________________________________________________________
Problemas de visão? ( ) Sim ( ) Não Audição? ( ) Sim ( ) Não

15) ANTECEDENTES FAMILIARES

Doenças hereditárias? Quais? ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Doenças Mentais?______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Deficiência Mental? ____________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________
Alcoolismo/Drogas?____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Epilepsia?____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

16) ESCOLARIDADE
Qual escola frequenta? __________________________________________________________________
Série:____________________________________Período:_____________________________________
Fez Pré-Escola?________________________________________________________________________
Nos primeiros dias, ofereceu resitência para ficar na escola sem a mãe?____________________________
_____________________________________________________________________________________
Qual atitude foi tomada?_________________________________________________________________
Gosta de escola? ( ) Sim ( ) Não
Gosta da professora? ( ) Sim ( ) Não
Qual seu rendimento escolar?____________________________________________________________
Tem dificuldades ? ( ) Matemática ( ) Português ( ) Leitura
Comportamento em sala de aula:__________________________________________________________
Mudou de escola?( ) Sim ( ) Não
Executa tarefas caseiras? ( ) Sim ( ) Não
Como reage quando é solicitado ajuda?_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Faz pequenas compras? ( ) Sim ( ) Não
Conhece o valor do dinheiro? ( ) Sim ( ) Não

17) EXAMES E AVALIAÇÕES

Detalhe abaixo os exames e avaliações, sintetizando os resultados, que seu filho (a) já realizou ou irá
realizar:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________________
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