CAPS AD – CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSOCIAL ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS - Eunápolis

Acolhimento

Data de inserção: _____/_____/________ Técnico: ________________________________________

 Identificação:

Nome: _________________________________________________________________________________________
Sexo: M ( ) F ( ) Data de Nascimento: ____/____/_______ Idade: _________ Estado civil: ___________________
Naturalidade: _______________________________ CNES: ______________________________________________
Mãe: ___________________________________________________________________________________________
Pai: ___________________________________________________________________________________________
RG: __________________________________ CPF: __________________________________
Endereço: ___________________________________________________ Bairro: ____________________________
Ponto de referência: ______________________________ Referência Familiar: ______________________________
Telefone: _______________________________________________________________________________________

 Atualização de endereços e telefones:

Data: ____/____/_______
Endereço: ___________________________________________________ Bairro: ____________________________
Ponto de referência: _____________________________________ Cidade: ___________________________
Telefone: _______________________________________________________________________________________

 Atualização de endereços e telefones:

Data: ____/____/_______
Endereço: ___________________________________________________ Bairro: ____________________________
Ponto de referência: _____________________________________ Cidade: ___________________________
Telefone: _______________________________________________________________________________________

 Atualização de endereços e telefones:

Data: ____/____/_______
Endereço: ___________________________________________________ Bairro: ____________________________
Ponto de referência: _____________________________________ Cidade: ___________________________
Telefone: _______________________________________________________________________________________

 Atualização de endereços e telefones:

Data: ____/____/_______
Endereço: ___________________________________________________ Bairro: ____________________________
Ponto de referência: _____________________________________ Cidade: ___________________________
Telefone: _______________________________________________________________________________________

 Atualização de endereços e telefones:

Data: ____/____/_______
Endereço: ___________________________________________________ Bairro: ____________________________
Ponto de referência: _____________________________________ Cidade: ___________________________
Telefone: _______________________________________________________________________________________

 Atualização de endereços e telefones:

Data: ____/____/_______
Endereço: ___________________________________________________ Bairro: ____________________________
Ponto de referência: _____________________________________ Cidade: ___________________________
Telefone: _______________________________________________________________________________________

 Atualização de endereços e telefones:

Data: ____/____/_______
Endereço: ___________________________________________________ Bairro: ____________________________
Ponto de referência: _____________________________________ Cidade: ___________________________
Telefone: _______________________________________________________________________________________

 Atualização de endereços e telefones:

Data: ____/____/_______
Endereço: ___________________________________________________ Bairro: ____________________________
Ponto de referência: _____________________________________ Cidade: ___________________________
Telefone: _______________________________________________________________________________________

 Atualização de endereços e telefones:

Data: ____/____/_______
Endereço: ___________________________________________________ Bairro: ____________________________
Ponto de referência: _____________________________________ Cidade: ___________________________
Telefone: _______________________________________________________________________________________

CAPS AD – CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSOCIAL ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS - Eunápolis

 Acolhimento

MORA COM:

(1) Sozinho (3) Companheiro (5) Companheira (7) Pai (9) Mãe (10) Filhos
(2) Irmãos (4) Parentes (6) Amigos (8) República (11) Outros __________________

PROFISSÃO:
___________________________________________________________________________________

OCUPAÇÃO ATUAL:
(1) Desempregado (5) Empregador (9) Aposentado
(2) Desocupado (6) Autônomo (10) Estudante
(3) Empregado Fixo (7) Mercado informal
(4) Empregado Temporário (8) Dona de casa

NATUREZA DA ATIVIDADE ATUAL: ___________________________________________________________

Renda Familiar: 0 até 1 ( ) 2 até 4 ( ) Acima de 5 ( )

VÍNCULOS FAMILIARES SOCIAIS E COMUNITÁRIOS: ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_

 Aspectos Clínicos

TRATAMENTOS ANTERIORES EM RELAÇÃO AO USO DE DROGAS: SIM ( ) ( ) NÃO

QUAIS?
(1) Psiquiátrico (3) Psicoterápico (5) Grupo de Ajuda Mútua (7) Comunidade Terapêutica
(2) Médico Clínico (4) Psicanalítico (6) Religioso (8) Outros: _______________

Você já foi internado por problemas relacionados ao uso de drogas ? ( ) SIM ( ) NÃO
Especificar a frequência e locais: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_

 Padrão de Consumo
Questões referentes ao uso atual
Uso Uso atual Efeito percebido: Uso habitual: Você
 na (Últimos Qual a pretende
Substância Vida? 30 dias) Idade 1 Tranquilizante 1 (Diário)__ droga que
Psicoativa? de 2 Estimulante 2 (3 a mais o 1 Parar
2 Manter
1 SIM 1 SIM Início? 3 Distorção da 5x/sem) preocupa?
3 Diminuir
2 NÃO 2 NÃO Realidade 3 (1 a
2x/sem)
4 (1 a
3x/mês)
Álcool
Tabaco
Inalantes
Solventes
Tranquilizantes
Maconha
Cocaína
Crack
Anfetaminas
Opióides
Êxtase
Ácido
Alucinógenos
Outras:
_______

SIM NÃO
Alguma vez já usou drogas por via intravenosa ?

Já apresentou overdose por algumas dessas drogas ?

Apresenta algum problema somático decorrente do uso de drogas ?

Especificar: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 Atendimento

SIM NÃO OBSERVAÇÃO

Episódio depressivo?
Surtos Psicóticos?
Tentativa de Suicídio?

Comportamento Violento?

Envolvimento com a
Justiça?
Uso de Medicação
Psiquiátrica?

 Relato do Atendimento

 Formulação Diagnóstica:

 Avaliação Multiprofissional

PROFISSIONAL: DATA:
Assistente Social
Enfermeira
Psicóloga
Psiquiatra
Técnico de Enfermagem
Terapia Ocupacional