ANAMNESE

Toxina Botulínica
Paciente: __________________________________________________Idade: ______________
Endereço: _______________________________________________ Bairro: ________________
Data de Nascimento: ____/____/____ RG: ____________________CPF: ___________________
Celular: ________________________ E-mail: _________________________________________

HISTÓRICO CLÍNICO - PARTE 1:

1. Você gosta do seu sorriso? ( ) Sim ( ) Não

2. Mostra a gengiva ao sorrir? ( ) Sim ( ) Não Quanto? ( ) Muito ( ) Quase nada
3. Você gosta do formato e volume dos seus lábios? ( ) Sim ( ) Não
4. Seus lábios somem ao sorrir? ( ) Sim ( ) Não
5. Você nota marcas de expressão ao sorrir ou falar? ( ) Sim ( ) Não
5.1. Como são essas marcas? ( ) Suaves ( ) Fortes
6. Você sete dores de cabeça ? ( ) Sim ( ) Não
6.1. Você usa medicação para essa dor? ( ) Sim ( ) Não
6.2. Nota que tem relação com tensão ou estresse? ( ) Sim ( ) Não
7. Aperta ou range os dentes? ( ) Sim ( ) Não
8. Ouve ruídos na articulação da mandíbula? ( ) Sim ( ) Não ( ) ás vezes
9. Você nota alguma flacidez na pele do rosto? ( ) Sim ( ) Não
10. Identifica movimento no nariz ao falar? ( ) Sim ( ) Não
11. A ponta do nariz é baixa? ( ) Sim ( ) Não
12. As ruguinhas do nariz te incomodam? ( ) Sim ( ) Não
13. Você nota que ele "caiu" com o passar do tempo? ( ) Sim ( ) Não
14. A sua sobrancelha é arqueada? ( ) Sim ( ) Não
15. Tem micropigmentação? ( ) Sim ( ) Não
16. Você gostaria de abrir seu olhar/ elevar a sobrancelha? ( ) Sim ( ) Não
17. Você acha que seu olhar é cansado? ( ) Sim ( ) Não
18. Você identifica rugas abaixo dos olhos? ( ) Sim ( ) Não
19. Gostaria de melhorar a região dos olhos? ( ) Sim ( ) Não
20. Você identifica rugas na região dos lábios (código de barras)? ( ) Sim ( ) Não

RESPONSABILIZO-ME PELA VERACIDADE DE TODAS AS RESPOSTAS ACIMA CITADAS

Assinatura:_________________________________________________ Data: _____/_____/__________

 ANAMNESE
Toxina Botulínica
Paciente: __________________________________________________Idade: ______________
Data de Nascimento: ____/____/____

HISTÓRICO CLÍNICO - PARTE 2:

21. Você identifica que o canto da boca é caído/ virado para baixo (como sorriso triste)? ( ) Sim ( ) Não
22. O seu queixo tem furinhos como "celulite"? ( ) Sim ( ) Não
23. Ao morder forte, você identifica rugas/ marcas no pescoço? ( ) Sim ( ) Não
24. Na testa você tem rugas nas laterais da face, no sentido vertical ou diagonal? ( ) Sim ( ) Não
25. Tem ou teve alguma doença grave? ( ) Sim ( ) Não
26. Alergia lactose? ( ) Sim ( ) Não
27. Alergia ovo? ( ) Sim ( ) Não
28. Outra alergia: ________________________________________
29. Lesões na pele? ( ) Sim ( ) Não
30. Cuidados estéticos diários Skin Care? ( ) Sim ( ) Não
31. Está em uso de antibiótico, relaxante muscular, corticoides, anticoagulante ou anti inflamatório?
( ) Sim ( ) Não. Se sim, qual (s)?______________________________ Motivo: ___________________
32. Mulheres: Gestante ou Lactante? ( ) Sim ( ) Não
33. Fez vacina anti tetânica a pouco tempo? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo? _____________________
34. Fez vacina Covid a pouco tempo? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo? __________________________
35. Teve Covid? ( ) Sim ( ) Não. Quando? ________________________________________________
36. Já realizou algum procedimento estético na face: Toxina Botulínica, ácido hialurônico,
bioestimulador de colágeno, microagulhamento, peeling, hidratação injetável, PMMA, Lifting, cirurgia
plástica, outros? ( ) Sim ( ) Não .Se sim, quais procedimentos realizou e quanto tempo faz a ultima
aplicação? ________________________________________________________________________
37. Se expõe ao sol com frequência? ( ) Sim ( ) Não. Usa protetor solar? ( ) Sim ( ) Não
38. Ingere pelo menos 2 litros de água por dia? ( ) Sim ( ) Não
39. O que gostaria de melhorar em sua face? Ou prevenir? __________________________________
__________________________________________________________________________________
40. Gostaria de informar algo que não foi perguntado? ( ) Sim ( ) Não.
Cite: ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
41. Autoriza a divulgação de foto antes/ depois do tratamento? ( ) Sim ( ) Não

RESPONSABILIZO-ME PELA VERACIDADE DE TODAS AS RESPOSTAS ACIMA CITADAS

Assinatura:_________________________________________________ Data: _____/_____/__________

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
TOXINA BOTULÍNICA

Eu, _______________________________________________________________, portador (a) do

RG________________ e CPF______________________________ estou ciente e concordo em realizar o
tratamento com a aplicação de Toxina Botulínica tipo A com a Dra. _______________________ CRBM_______.

Atesto que não recebi toxina botulínica nos últimos 3 meses e estou ciente de que não poderei receber toxina
novamente nos próximos 3 meses a contar desta aplicação.

Os procedimentos de “tratamento em face com toxina botulínica” foram explicados pelo profissional e eu
entendi a natureza e os efeitos do mesmo, sendo eles: relaxamento muscular nas áreas de aplicação. Portanto,
tratamento eficaz para rugas dinâmicas.

Estou ciente da marca comercial, lote e validade da toxina botulínica.

Os seguintes pontos me foram especialmente esclarecidos: Apesar da segurança e longa experiência com o uso
da toxina botulínica A, alguns efeitos adversos podem ocorrer após a aplicação, como eritema (vermelhidão),
pápula (elevação da pele), edema (inchaço), hematoma, inflamação, assimetria. Estes efeitos são transitórios e
totalmente reversíveis. Hematomas podem aparecer e desaparecer em até 7 dias.

Estou ciente que no período de 4 horas após aplicação não devo manipular, tocar ou massagear a área tratada.
Não abaixar a cabeça, dar risada em excesso e/ou forçar a musculatura.

Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e hábitos de
cada paciente. No caso da toxina botulínica, entendi que os efeitos iniciais são observados em
aproximadamente a partir de 48 horas até 15 dias e que a duração total também pode ser impactada pela
dosagem usada na área tratada, sendo em média 3 a 4 meses.

Dou o meu consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento,
autorizando o profissional interventor a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuários
clínicos, revistas científicas, apresentações em congressos e eventos científicos, aulas e redes sociais.

Dou fé de não haver omitido ou alterado informações ao expor os meus dados de saúde em ficha de
anamnese.

Li detalhadamente esse termo de consentimento e entendi totalmente, autorizando o profissional a realizar

em mim os procedimentos previamente descritos e explicados. Em prova da conformidade com todo o
exposto, assino o presente termo.

Assinatura do paciente: _______________________________________________

Assinatura do profissional: ______________________________________________

Data: _______ de ______________________de 20________

PLANO DE APLICAÇÃO
Paciente: ________________________________________________________________________

Idade: ________ Contato: ____________________________

Inicio do Tratamento: ________________________________

TOXINA BOTULÍNICA ANÁLISE FACIAL

Data de Aplicação: ___ / ___ / ____ Rugas:
( ) Discretas ( ) Moderada ( ) Avançadas
_____ U Frontal ( ) Dinâmicas ( ) Estáticas
_____ U Corrugador Obs.:
____

____

REGIÃO TRATADA PRODUTO

_____ U Prócero ____________________________________________
_____ U Orbicular do Olho ____________________________________________
_____ U Nasal
Flacidez de pele: ( ) Sim ( ) Não
_____ U Orbicular da boca
( ) Leve ( ) Moderada ( ) Intensa
_____ U Mentual
( ) Tissular ( ) Muscular
_____ U Outras: _______________
_____ U Total de unidades injetadas Tocar a pele: ( ) Lisa ( ) Àspera ( ) Fina ( )
Espessa ( ) Rugosa
Marca Comercial:_______________
Validade: ____ / ____ / _____
Estado Cutâneo:
Número de Lote: _______________ ( ) Normal ( ) Sensível
Volume de Diluição: ____________ ( ) Desidratada
Retorno: _____/_____/_______
 CUIDADOS PÓS TOXINA BOTULÍNICA

1. Não manipular, tocar ou massagear a área tratada no período

de 4 horas.

2. Não abaixar a cabeça, não deitar ou apoiar a cabeça, não dar

risada, não conversar em excesso por um período de 4 horas.

3. Usar protetor solar 3x ao dia.

4. Evitar uso de antibiótico, relaxante muscular e anti-inflamatório

nos próximos 07 dias, pois compromete o resultado da Toxina.

5. No caso de pequeno inchaço ou hematoma, fazer uma compressa

fria no local.

6. Para manutenção de um lindo resultado, realize uma nova

aplicação no período de 3-4 meses. Solicite à sua biomédica o
agendamento.

7. Retornar às atividades normais, sem esforço físico após de 24

horas da aplicação de Toxina Botulínica.

O início da ação da toxina botulínica após a aplicação, começa a

aparecer a partir de 72 horas, e o resultado final é observado
com 15 dias pós aplicação. A toxina botulínica é dose
dependente, e sua ação ocorre de forma gradativa no organismo.
Assim como o efeito também é eliminado de forma gradativa em
até 4 meses (conforme bula).

Obrigada pelo carinho e confiança!

Foi um prazer cuidar de você te deixar ainda mais linda!

Qualquer informação ou ddúvida entre em contato com

a Clinica: ( ) _________________
 RECIBO
Nº:
Data:

Recibo de pagamento de procedimentos estéticos

Declaro ter recebido de:_____________________________________________

CPF _____________________________________ a importância de R$_______________
( ________________________________________), referente ao procedimento estético:
_________________________________________________________________________

TOTAL:

Cidade:
_______ de _____________ de _________

_____________________________________________
PROFISSIONAL
RECEITA

Paciente: ___________________________________________

USO ORAL:
Citrato de Zinco - 50 mg
Fitase - 3.000UI

MODO DE USO:
Tomar 1 cápsula, 2x ao dia (a cada 12h). Iniciar 5 dias antes
ou 5 dias depois da aplicação.

Obs.: não existem publicações científicas que validam a suplementação com zinco e evidência de resultado clinico.

__________________________________________
PROFISSIONAL