ANAMNESE

Peeling Orgânico químicos

Nome: ____________________________________________________Idade: ________________

RG:_______________________________CPF:_________________________________________
Contato: ( ) ________________ Endereço: ____________________________________________
CEP:_________________ Bairro: _______________________ CIDADE: _____________________

Dados Clínicos
1 O que espera do tratamento: ____________________________________________________________
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2. Atualmente está sob tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Motivo: ____________________________
3. Está tomando algum medicamento (anti-inflamatório, antibiótico, corticoide, etc.)? ( ) Sim ( ) Não.
Motivo:__________________________________________________________________
4. Doador (a) de sangue? ( ) Sim ( ) Não. Quando foi a ultima doação? ___________________________
5. Tem alergia a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não. Qual? ___________________________________
6. Tomou vacina antitetânica nos últimos 6 meses? ( ) Sim ( ) Não
7. Tem alergias a ovo (albumina humana)? ( ) Sim ( ) Não
8. É portador de marca-passo? ( ) Sim ( ) Não
9. Tem problemas de pressão arterial? ( ) Sim ( ) Não ( ) Baixa ( ) Alta. Compensada? ( ) Sim ( ) Não
10. Faz uso de drogas endovenosas? ( ) Sim ( ) Não Qual? ___________________________________
11. Já tomou anestesia em tratamento dentário? ( ) Sim ( ) Não
12. Passou mal com anestesia dentária? ( ) Sim ( ) Não. O que sentiu?
13. Você fuma? ( ) Sim ( ) Não
14. Bebe bebidas alcóolicas frequentemente? ( ) Sim ( ) Não
15. Toma antidepressivo ou ansiolíticos? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________________
16. Você está grávida ou com suspeita de gestação? ( ) Sim ( ) Não
17. Você já fez algum tipo de preenchimento facial e/ou aplicação de toxina botulínica? ( ) Sim ( ) Não
18. Utiliza (anticoncepcionais/ Testosterona ou análogos: ( ) Sim ( ) Não. Qual? ____________________
19. Usa ou já usou ácido na pele? ( ) Sim ( ) Não
20. Utiliza protetor solar diariamente? ( ) Sim ( ) Não. Frequência: ________________________________
21. Dificuldade de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
22. Possui algum queloide? ( ) Sim ( ) Não
23. Facilidade em formar hematoma? ( ) Sim ( ) Não
24. Cuidados estéticos diários? ( ) Sim ( ) Não
25. Fez uso de Roacutan nos últimos seis meses? ( ) Sim ( ) Não
26. Tem ou já teve herpes? ( ) Sim ( ) Não
27. Já fez algum tratamento estético ou dermatológico? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _____________________
28. Ingere no mínimo 2 litros de água por dia? ( ) Sim ( ) Não
29. Autoriza a divulgação de foto antes/ depois do tratamento? ( ) Sim ( ) Não
30. Patologias: ( ) Tireoide, ( ) Diabetes, ( ) Cardiopatia, ( ) Psoríase, ( ) Dermatites ( ) Lúpus,
( ) Osteoporose, ( ) Vitiligo, ( ) Epilepsia, ( ) Doença autoimune, ( ) Doenças infectocontagiosas,
( ) Intolerância a lactose, ( ) Doença metabólica, ( ) Doenças imunossupressoras, ( ) Alergia a lactose,
( ) Bronquite ou asma, ( ) Reumatismo ou febre reumática, ( ) Anemia, ( ) Portador de marca passo,
( ) Doenças renais/ hepáticas, ( ) Tuberculose, ( ) Disfunções Hormonais, ( ) Estresse
Tem algum outro problema saúde? Cite aqui: _________________________________________________

RESPONSABILIZO-ME PELA VERACIDADE DE TODAS AS RESPOSTAS ACIMA CITADAS

Assinatura paciente: __________________________________________________________________
Data: _____/______/__________
 AVALIAÇÃO
Peeling Orgânico

Profundidade: ( ) Superficial ( ) Médio ( ) Profundo

Proposta de tratamento:
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Fototipo: Manchas Pigmentares relacionadas à Melanina:

( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( ) Acromia ( ) Cloasma ( ) Efélides
Acne ativa? ( ) Sim ( ) Não ( ) Hipercromia ( ) Hipocromia
Grau da acne: Manchas por Alterações Vasculares:
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) Angioma ( ) Cianose ( ) Eritema
( ) Hematoma ( ) Petéquias ( ) Telangiectasias
Sequelas:
( ) Atrófica ( ) Hipertrófica ( ) Contrátil ( ) Queloide Formações Sólidas:
Formações com Conteúdo Líquido: ( ) Ceratose ( ) Nódulos ( ) Pápulas
( ) Bolha ( ) Pústula ( ) Vesícula ( ) Verrugas ( ) Comedão ( ) Milium ( )Lesão
Alterações de Queratinização:
Tocar a pele:
( ) Eczema ( ) Hiperqueratose
( ) Lisa ( )Áspera ( )Fina ( )Espessa ( ) Rugosa
Estado Cutâneo:
Flacidez de pele: ( ) Sim ( ) Não
( ) Normal ( ) Sensível ( ) Desidratada
Grau : _____________________________________
Tipo de pele:
Rugas: ( ) Estéticas ( ) Dinâmicas
( ) Normal ( ) Mista ( ) Lipídica
( ) Eudérmica ( ) Alípica Preparo de pele:
( ) Limpeza de pele
( ) Hidratação/ Nutrição
( ) Microagulhamento
 TERMO DE CONSENTIMENTO
Peeling Orgânico

Pelo presente termo, eu _____________________________________________, portador (a) do

Registro Geral (RG)_______________________ e Cadastro de pessoa física (CPF)
______________________________declaro estar informado (a) e autorizo o (a) Profissional de
estética ________________________________ a realizar o procedimento estético de Peeling
Orgânico.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo
profissional que conduzirá todo o tratamento estético. Estou ciente do que acontecerá com a
minha pele, irá ficar vermelha, com uma ardência, podendo parecer que tem agulhas no local e irá
descamar a partir do terceiro dia e ficará assim por até 7/10 dias. E sei que não posso usar
nenhum produto, apenas água thermal e pó compacto com fotoprotetor. Outros produtos a base
de creme, gel, etc irão prejudicar os resultados finais do tratamento, pois irá hidratar a pele e não
haverá a descamação necessária. Só após a descamação completa, que ocorre após 7/10 dias
que poderá hidratar, a cliente deve agendar um horário para a sessão de hidratação. Também
estou ciente que devo tomar cuidado com água quente, vapor (de panela etc) e exposição ao sol,
pois a pele estará sensível, me foi orientado que o peeling orgânico causa sintomas como
CALOR, DOR, RUBOR E INCHAÇO. Atesto que não estou usando/ou interrompi ácido retinóico e
ácido glicólico há pelo menos 3 dias, também não estou com herpes ativa. Comprometo-me a
seguir corretamente todas as orientações e a fazer uso dos produtos da minha prescrição
domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização dos mesmos, isentando
neste ato os profissionais de estética envolvidos de qualquer culpa, caso o tratamento não dê
certo por minha culpa exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de que esta
obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e após o
tratamento estético. Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento,
assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes de
indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos
produtos e que neste momento me foram informadas. Estou ciente que posso suspender este
tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de
constrangimento entre eu e meu/minha esteticista, que se dispõe a continuar me tratando em
quaisquer circunstâncias relacionadas com sua categoria profissional. Assim, o faço por livre e
espontânea vontade. Autorizo o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre fotos e
documentos, para ser utilizada em campanhas promocionais e institucional da empresa, sejam
essas destinadas à divulgação ao público em geral. A presente autorização é concedida a título
gratuito, abrangendo o uso da à divulgação ao público em geral. A presente autorização é
concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem mencionada em todo território nacional e
no exterior, das seguintes formas: (I) folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.); (II)
folder de apresentação; (III) anúncios em revistas e jornais em geral; (IV) home page; (V)
cartazes; (VI) Mídia online (Redes sociais e outros). Por esta ser a expressão da minha vontade
declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos
conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino o presente termo de autorização de uso
de imagem.
Data: ____/_____/_____

Assinatura profissional : ___________________________________________________________________________

Assinatura paciente: _______________________________________________________________________________

 CUIDADOS PÓS
Peelings Orgânico

1. Não lavar no dia.

2. Não colocar a mão no rosto até total cicatrização.
3. Não passar protetor solar por 7-10 dias, ou usar somente protetor solar em PÓ.
4. Evitar maquiagem até total descamação
5. Não passar cremes e ácidos por 7-10 dias
6. Não tomar sol de jeito nenhum por 7-10 dias
7. Evitar exposição a fonte de calor (forno, vapor de panela, secador, chapinha, vapor
de banho),
8.Evitar atritos na pele e passar as mãos na região do procedimento;
9. Deixe seu rosto respirar durante o processo inflamatório e escamação que pode
durar até 7-10 dias.
10. Intervalo mínimo para outro procedimento é de 30 dias.
11. Não remover ou puxar a pele que caso entre em processo de renovação
celular (descamação);
12. NÃO COÇAR
13. SE TIVER ARDÊNCIA PODE USAR AGUA THERMAL ou fazer um chá de
camomila e passar com algodão para amenizar.
14. Por ser um tratamento é recomendado o número mínimo de 3-5 sessões com
intervalo de 30 dias entre as sessões.

Qualquer dúvida entre em contato com a clínica no telefone: ( ) __________________.

OBSERVAÇÃO PROFISSIONAL
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Obrigada pelo confiança!

Foi um prazer cuidar de você te deixar ainda mais linda!
 PRONTUÁRIO
Peeling Orgânico
Paciente : _______________________________________ Nasc: ____/_____/________
Telefone: (___) _____________ Queixa principal: ______________________________

Alergias: _____________________________________________________________________

Resumo de atendimento

QUEIXA PRINCIPAL:

REGIÃO DE TRATAMENTO

PLANO DE TRATAMENTO

RELATÓRIO
 CONTROLE DE SESSÕES
Peeling Orgânico

DATA PROCEDIMENTO PROFISSIONAL ASS. CLIENTE

Relatório Profissional
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PAGAMENTOS RECEBIDOS: