FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL

Nome: ______________________________________________________________Idade:______
Endereço: _______________________________________________________________________
Bairro: _____________________________________________ Tel: ( )______________________
Cidade: _________________________________________________________________________
FICHA CLÍNICA:

Tratamento médico atual: ( )Sim ( ) Não; Quais:__________________________________________________________

Faz uso de medicamento diários: ( )Sim ( ) Não; Quais:_____________________________________________________

Possui alergias: ( )Sim ( ) Não; Quais:__________________________________________________________________

Fez cirurgias: ( ) Sim ( ) Não; Quais/Quanto tempo: ________________________________________________________

É estressada?( )Sim ( )Não É ansiosa? ( )Sim ( )Não

Algum tipo de doença:

( ) Hipertensão Arterial; É controlada: ( )Sim ( )Não
( ) Hipotensão Arterial; É controlada: ( )Sim ( )Não
( ) Diabete; É controlada: ( )Sim ( )Não
( ) Cardiopata; É controlada: ( )Sim ( )Não
( ) Colesterol Alto
( ) Trombose venosa profunda
( ) Fibromialgia
( ) Câncer; Onde: ______________________________________________________________________________
( ) Doença de pele; Onde/Qual: ____________________________________________________________________
Outros doenças: ___________________________________________________________________________________
Varizes/vasinhos: ( )Sim ( )Não

Protéses Metálicas: ( )Sim ( )Não

Gestante: ( )Sim ( )Não; Quanto semanas: ___________________________ Tem filhos: ( )Sim ( )Não; Quantos:______

Já está na menopausa: ( )Sim ( )Não Quanto Temo? ______________________________________________________

Faz uso de Anticoncepcional/ DIU: ( )Sim ( )Não Qual:____________________________________________________

Faz reposição hormonal: ( )Sim ( )Não Há quanto tempo?__________________________________________________

Fuma:( )Sim ( )Não Ingere bebida alcoólica: ( )Sim ( )Não Frequência: _____________________________________

Vai no banheiro regularmente: ( )Sim ( )Não Quantas vezes na semana: _____________________________________

Qualidade do sono: ( )Boa ( )Regular ( )Péssima ; Quantas horas/noite: ___________________________________

Como é sua alimentação diária:

Café da manhã: ___________________________________________________________________________________

Almoço:__________________________________________________________________________________________

Lanche:__________________________________________________________________________________________

Jantar:___________________________________________________________________________________________

Outras refeições:__________________________________________________________________________________

Nutricionista: ( )Sim ( )Não

Ingestão de Água: ( )Menos de 1litro ( )1 litro ( )Mais de 1litro; Quantas:_______________________________

Pratica Atividade Física: ( )Sim ( )Não; Quantas vezes por semana/Quanto tempo?:_____________________________

Fica muito tempo em pé? ( )Sim ( )Não; Fica muito tempo sentada? ( )Sim ( )Não;

Tem tensões, dores musculares: ( )Sim ( ) Não; Onde?_____________________________________________________

QUAL REGIÃO TE ENCOMODA :________________________________________________________________

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Histórico familiar:___________________________________________________________________________
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Outras observações :________________________________________________________________________
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Biotipo:

( ) Andróide – gordura no abdômen ( )Genóide – gordura no quadril ( ) Os Dois

Teste de edema:
( ) Edema Venoso ( )Edema Linfático ( ) Edema Linfovenoso-cacifo positivo
Teste de Diástase:
( ) Acima da cicatriz umbilical ( )Abaixo da cicatriz umbilical
 Perimetria
Medidas (cm) Única Direito Esquerdo
Braço (15cm abaixo acrômio)
Peito (altura do mamilo)
Abdômen Sup. (10cm abaixo do
processo xifoide)
Abdômen (cicatriz umbilical)
Abdômen Inf. (5cm abaixo da
cicatriz umbilical)
Pernas (20cm abaixo da crista ilíaca)
Quadril (maior porção do glúteos)

ORIENTAÇÃO E DICA PARA PACIENTE

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AVALIAÇÃO
CELULITE(grau/ fibrótica ou inflamatória)/GORDURA(PREGA)/FLACIDEZ(Tipo tissular ou muscular)
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PLANO DE TRATAMENTO:
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TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu _______________________________________, declaro ter sido informado (a) claramente
e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos
colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de
__________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso
de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são
verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.
Santa Rita do Sapucaí, ______ de _________________ de 20____.
_____________________________________________________
Paciente
 Evolução do tratamento
PREGA PESO (Kg) MEDIDAS (cm)
PARTES DO CORPO
DATA TRATAMENTO CUTÂNEA
EM TRATAMENTO ANTES DEPOIS RESULT. ANTES DEPOIS RESULT.
DA REGIÃO