PRONTUÁRIO DE ESTÉTICA CORPORAL

ANAMNESE CORPORAL

Nome: ______________________________________________________

DN:________________________________________RG:_____________

Endereço: ________________________ Bairro:______________________

Cidade: ____________________ UF: _____ CEP: ___________________

Fone res: __________________Fone com: Celular:____________________

E-mail: ______________________________________________________

Profissão:____________________________________________________

Estado Civil:__________________________________________________

Indicado por: _________________________________________________

Motivo da visita ou queixa principal: _____________________________

Tratamentos estéticos anteriores ( ) sim ( ) Não

Quais:_____________________________________________________

Obteve resultados:_______________________________

ANTECEDENTES: Pessoais Familiar

Cardio circulatório_________ ________

Diabetes _________ _________

Digestivos ________ _________

Endocrinologico _________ __________

Pressão Arterial _________ _________

Trombose _________ ___________

Neoplasia _________ __________

Obesidade _________ __________

Posturais _________ ___________

Anticoncepcionais _________ ___________

ANTECEDENTES ALÉRGICOS: ( ) Sim ( ) Não

Quais: __________________________________________________
Antecedentes cirúrgicos ( ) Sim ( ) Não

Quais:__________________________________________________

Médico responsável: ___________________ Fone: ______________

HÁBITOS:

Atividade Física: ( ) sim ( ) não Freq: __________

Sono nº de horas: __________

Alcool ( ) muito ( ) moderado ( ) não

Fumo: ( ) sim ( ) não

Preenchimento: ( ) sim ( ) não

Toma sol: ( ) às vezes ( ) não ( ) diariamente

Roupas apertadas ( ) sim ( ) não

ALIMENTAÇÃO:

Gordura ( ) / Doce ( ) / Condimentada ( ) / Verdura ( ) / Dieta ( )

Fibra( )

Apetite : ( ) Pouco ( ) muito ( ) Intestino: ( ) normal / ( ) preso

Água: ( ) abundante / ( ) moderada / Urina: ( ) normal ( ) pouco

Posição que mais fica de dia: __________

Uso DIU: ( ) sim ( ) não / Gravidez ( ) sim ( ) não

Menopausa: _____ Nº de Gestações: _____ Menstruação: Regular ( ) N ( )

Uso de medicamento: __________________Quais:_______________

FICHA PARA BIOMETRIA

NOME: __________________________________________

PESO:______________ ALTURA:____________________ IDADE:____________

Estrutura óssea: ( ) P ( ) M ( ) G IMC:__________

Data de início do Tratamento:________________

Medidas

1ª Medida

Data:__________
Braço D : 1 -_________ E; 1-__________

2- _________ 2- __________

Abdomem: ( ponto 0 - umbigo)

1-___________

2-_____________ 3-_____________

4-____________ 5-___________

Coxas : D 1-____________ E: 1-__________

2-____________ 2-____________

Mamas : Inferior Mama- ____________

MM-_____________

SUperior Mama-___________________

2ª Medida

Data: ____________

Braço D 1-_________ E1-__________

2- _________ 2- __________

Abdomem: 1-___________ 2-_____________

3-___________ 4-____________

5-___________ Ponto 0 - umbigo

Coxas : D 1-____________ E 1-______________

2-____________ 2-_______________

Mamas : IM - ____________ MM-_____________

SM-___________________

Semiologia

Inspeção:

Cor da pele: ( ) branca ( ) negra ( ) parda ( ) amarela

( ) Andróide ( ) Ginóide ( ) Normolinea

( ) Manchas ( ) Cicatrizes Hipertróficas ( ) Cicatrizes Atróficas ( ) Lesões

( ) Varizes ( ) Microvarizes ( ) Edemas

( ) Estrias ( ) branca ( ) vermelha/ roxa

Espessura da Estria: _________ Comprimento da Estria: _________

( ) Frio nas extremidades ( ) Temperatura local

( ) Obesidade ( ) Lipodistrofia

FEG:

( ) grau I ( ) grau II ( ) grau III ( ) grau IV

( ) Edematosa ( ) Túrgida ( ) Flácida

( ) Escoliose ( ) Lordose ( ) Cifose

Estrias ( ) Brancas ( ) Nacaradas

Palpação: ( ) Flacidez Muscular ( ) Flacidez Tissular ( )c/sobra pele ( ) com

sensibilidade ( ) Aderencia

( ) Pêlos: ( ) Hipertricose ( ) Hisurtismo

Assinalar com X os locais de FEG:

Pós Operatório

( ) até 30 dias ( ) entre 30 e 50 dias ( ) mais de 50 dias

TRATAMENTOS

( ) Termoterapia ( ) Crioterapia ( ) Gessoterapia

( ) Argiloterapia ( ) Ginástica Isométrica ( ) Tonificação com eletroestetica

( ) Massagem Estética ( ) Massagem relaxante ( ) Drenagem Linfática

( ) Destoxi-redução ( ) Hidratação Corporal ( ) Gomage Corporal

( ) Vacuoterapia ( ) Iontoforese ( ) Microcorrente ( ) Ultrasom ( ) Radiofrequencia

( ) Eletrolifting ( ) Pelling Químico ( ) Clareamento de pelos

Concordo com o tratamento proposto pela profissional (nome)_______________.

Assinatura da Cliente:_________________________

Data:____________________

OBSERVAÇÕES: As medidas devem ser feitas a cada 6 sessões.

Marque um determinado local do corpo como ponto zero: Ex: umbigo e a partir dele, faça as
medidas do abdomen.

Acompanhamento e Evolução do Tratamento:

DATA: ___/___/___

TRATAMENTO : ____________________________________________

EVOLUÇÃO: _______________________________________________

ASSINATURA CLIENTE: ___________________________